産褥感染：なぜ起こり、どのような症状が出るのか？

産褥感染症は、出産後6週間の間に子宮やその周囲の臓器に細菌が感染することによって起こります。

感染は自然流産や誘発流産の後にも起こることがあります。

産後感染症は女性の性器やその周辺に影響を及ぼし、38℃以上の体温上昇によって現れます。

現在では、産前産後の消毒や衛生管理の向上により、感染症はまれなものとなっています。

産後感染の可能性は分娩の種類によって異なります：

膣分娩のリスクは約1～3％です。

出産後や流産後は子宮頸管が拡張しているため、細菌が膣から子宮内に侵入しやすくなっています。 また、産道での出産による小さな傷から細菌が侵入することもあります。

陣痛が始まる前に計画帝王切開を行うと、5～15％の女性にリスクが生じます。

帝王切開後の傷口の感染は3～5％の女性にみられ、傷口から細菌が侵入して感染を引き起こします。

急性陣痛手術が必要な陣痛開始後の帝王切開は、15～20％と他の帝王切開の中で最もリスクが高い。

危険因子は以下の通りである：

• 膣感染
• 長引く陣痛
• 羊水早期排出
• 羊膜の炎症
• 子宮内胎児モニタリング
• 出生時の怪我
• 帝王切開分娩
• 過度の産後出血
• 陣痛中の反復経腟検査
• 分娩後に胎盤の一部を子宮内に残すこと

出産とは関係ないその他の危険因子

• 貧血
• 肥満
• 栄養不良
• 女性や女児の思春期年齢の低さ（陣痛の長さとは無関係
• 尿路感染症
• HIV

産褥性敗血症は、一般に産褥中毒と呼ばれ、感染症によって引き起こされる産褥期の最もよく知られた疾患の一つである。

母体にとって非常に不快で危険な感染症であり、世界的にみても産後の女性の主な死因の一つである。

分娩後炎症の部位による分類

外陰部および膣

• 産褥性潰瘍は、膣や会陰の傷が治りにくくなったときに起こり、潰瘍の形になることもあります。 組織の破壊によって生じる粘膜の欠損です。 深部層が侵され、炎症を伴います。

子宮

• 子宮内膜炎は、子宮粘膜の感染症です。 胎盤剥離や羊膜早期破裂後に発症することが多いですが、帝王切開後にも発症します。
• 子宮筋層炎は子宮筋組織に広がった炎症です。
• 子宮頸管炎は子宮周囲の感染症で、子宮頸管の損傷後に直腸と膣の間など周囲に感染が広がって発症することが多い。

卵巣および卵管

• 付属器炎は卵管および卵巣に影響を及ぼす炎症です。

腹膜

• 腹膜炎は骨盤腹膜の炎症で、卵巣や卵管の炎症に続いて起こることが多い。
• びまん性腹膜炎は、感染が広がって炎症が腹膜全体に及んでいることを意味します。 炎症の結果、腹腔内に膿が溜まっていることがあります。

産褥性敗血症性骨盤血栓性静脈炎

これは比較的まれな疾患で、骨盤内の持続的な発熱と炎症からなり、抗生物質による治療が効きません。 炎症の結果、静脈が炎症を起こし、血栓の形成を伴います。

卵巣静脈血栓性静脈炎

卵巣静脈に血栓を形成する表在静脈の炎症です。

産褥性敗血症および産褥性敗血症性ショック

女性の生命を脅かす非常に重篤な疾患のひとつです。

敗血症とは血液の中毒を意味し、微生物による突然の大量コロニー形成と血液への毒性作用によって生じます。

毒性は組織に影響を及ぼし、組織は血液不足に陥り、細胞損傷や組織死を引き起こす。

分娩後敗血症は、違法な中絶の一般的な結果である。

分娩後感染症の原因は、分娩時、分娩後、流産後の不衛生や消毒不足である。

感染症は産道から卵巣に向かって腹膜に広がる方法と、リンパ液や血液を介して全身に広がる方法があります。

帝王切開後の感染症は自然分娩後の感染症よりも一般的です。

最も多いのは院内感染で、入院に伴って起こる感染症です。

感染因子は膣内細菌叢や腸内細菌叢に由来することもある。

最も一般的な感染因子は以下の通りである：

• グラム陽性連鎖球菌
• 腸球菌
• ブドウ球菌
• ペプトコッカス
• クロストリジウム
• 大腸菌
• クレプシエラ
• 単純ヘルペスウイルス

分娩時の胎盤剥離、外傷、会陰切開、子宮頸部損傷部位が感染の入口となることがある。

産褥性敗血症および産科敗血症性ショックは、違法な中絶でしばしば起こる。

尿路感染、創傷感染、乳腺炎も敗血症の原因となる。

分娩後感染の予防

分娩後の感染予防には、分娩中の衛生と無菌状態を維持することが重要です。

分娩後は以下のことが必要です：

• 衛生状態の維持
• ナプキンの頻繁な交換
• パッド交換前後の手洗い
• 新生児への頻繁かつ適時の授乳
• 十分な運動
• 定期的な排出

分娩12時間前または分娩6時間前に羊水が排出され、その後体温が上昇した場合、陣痛が長引いた場合、大量出血した場合、溶血性糖尿病の場合などに、リスクがある患者には予防的に抗生物質を投与します。

次のような場合には、その後の感染リスクを避けるために予防的に抗生物質が投与される：

• 膣および直腸ぬぐい液が陽性
• 妊娠37週以前の分娩時
• 羊水流出が18時間以上続く場合。

最初の症状が出るまでに数日かかることもあります。 入院中にすぐに症状が出るとは限らず、退院後に発症することもあります。

症状は、感染症がいつ始まったのか、どこに行ったのか、どのような炎症なのかによって異なります。 局所感染なのか、全身に広がった敗血症なのかにもよります。

産後感染症の症状には以下のようなものがあります。

• 産後の傷の治りが悪い
• 腫れや膿を伴う皮膚の炎症
• 帝王切開部位の創部の圧痛
• 創部のかゆみ
• 発熱、下腹部痛
• 悪臭を放つ絨毛（産後の子宮からの分泌物）または血液を含む悪臭を放つ膣分泌物
• 顔面蒼白
• 頭痛
• 腹痛、骨盤痛
• 食欲不振
• 心拍数の増加
• 吐き気と不快感
• 尿路感染症の場合、頻尿、排尿時の痛みやつっかえが典型的である。

産後特有の炎症症状

子宮内膜炎-子宮内膜の炎症

• 38℃以上の体温上昇
• 血中白血球数の増加
• CRP-炎症パラメータ
• 下腹部の痛み
• 子宮の圧痛
• 臭い瀉血と出血
• 瀉血が陽性になる
• 子宮の痛みは、炎症が起こっている部位によって異なります。

子宮筋層炎、子宮筋炎-子宮の筋肉の炎症

• 子宮内膜炎の症状の悪化
• 悪寒、震え
• 膿を含んだ排泄物
• 子宮全体の痛み
• 全身状態の悪化

子宮靭帯炎、子宮付属器炎-子宮靭帯の炎症

• 悪寒、震え
• 高熱
• 血液中の白血球の増加
• CRPの上昇-炎症パラメータ
• 下腹部から太ももにかけての痛み、けいれん
• 頻繁な尿意
• 全身状態の悪化

付属器炎-卵管と卵巣の炎症

• 体温の上昇
• 震え
• 悪寒
• 脈拍の増加
• 子宮下垂症-腸管の部分的な破壊に伴う腹部の痛みとけいれん
• 血液検査で白血球とCRPが上昇し、炎症が続いていることを示す。

腹膜炎-骨盤腹膜の炎症

• 高い体温上昇
• 悪寒、震え
• 脈拍の増加
• 嘔吐
• 腸の運動障害
• 腹膜炎の症状
• 膣検査時の痛み
• ダグラス腔（子宮と直腸の間の腔）の転位
• 採血による炎症パラメータの上昇

びまん性腹膜炎-腹膜全体が炎症に侵されている。

• 腹痛
• 腹膜炎の症状
• 発熱
• 脈拍の増加
• 麻痺性イレウス - 腸壁の筋肉の麻痺による腸閉塞：
  • 腹痛
  • 便秘
  • 嘔吐
  • 吐き気
  • 腹部膨満
• 全身状態の悪化
• ヒポクラテス顔 - 頬骨が突出し、鼻が尖り、額に冷や汗をかく。

産褥性敗血症性骨盤血栓性静脈炎-持続する炎症が静脈壁の感染を引き起こし、その後に血栓が形成される。

5日間の集中的な抗生物質治療後も骨盤内感染が持続する場合に疑われる。 多くの場合、抗生物質の3剤併用が行われる。 診断はCTまたはMRIを撮って初めて明確になる。

子宮内膜炎や回旋性腹膜炎に類似した症状。

• 発熱
• 腹部、骨盤または直腸の痛みや張り
• 膣からの出血
• おりもの
• 疲労
• 膨満感
• 便秘

卵巣静脈の産褥性血栓性静脈炎は非常にまれです。 卵巣静脈が炎症を起こすと、血栓が形成され始め、血管を詰まらせます。

血栓は卵巣静脈を直接閉塞させ、卵巣静脈を損傷または死滅させることもあれば、血流をさらに下って体内に入ることもあります。

帝王切開の3～5日後に症状が現れます。

• 発熱
• 吐き気と嘔吐
• 扁平上皮-腸の通過障害
• 右側の下腹部の痛み

予防は腟スワブ検査です。 感染を早期に発見するために妊娠34～36週に行います。 感染が確認された場合は、その後の産褥感染を予防するために抗生物質を投与します。

診断を確定するための検査

• 女性から病歴を聴取し、多くの手がかりを得ます。
• 重要な情報
  • 分娩または流産の時期
  • 帝王切開か自然分娩か
  • 胎児の妊娠期間
  • 出産方法
  • 妊娠中および分娩中の合併症
• その後、婦人科検診を行い、絨毛や過度の膣出血の有無を観察する。
• 血液検査と検査室検査が行われる。 血沈のための採血、白血球数をモニターするための血算、炎症パラメータ、肝機能検査、クレアチニン、尿素、血液イオン値、血液凝固、尿検査。
• 創部ぬぐい液とロキアの培養
• 帝王切開術後の創傷のフォローアップ
• 腹部および骨盤の超音波検査
• 肺のX線検査
• 場合によってはCT、MRI
• 心電図検査

経過は感染症の種類、炎症部位、免疫力によって異なります。

帝王切開分娩後の感染リスクは、通常分娩の10～30倍高くなります。

経過

• 急性型は3～7日以内に発症し、多くの場合、敗血症性発熱、悪寒、脈拍増加、低血圧、手指の青みがかった変色、肝臓が侵されている場合は皮膚や白目がわずかに黄色くなるなどの症状が現れます。
• 慢性型はゆっくりと現れ、3～6週間続くこともある。

傷口に膿が出たら、傷口を開いて膿を出さなければならない。

炎症がさらにひどく、筋肉を保護する層が侵されている場合は手術が必要で、その後1日2～3回の洗浄を行う。 治療せずに放置すると、肺、肝臓、粘膜、腎臓、脳に膿性の沈着物が形成されることがある。

敗血症性ショックは出産後の合併症の中で最も重篤なものです。

38℃以上の高熱、低血圧、採血による炎症マーカーの高値で現れます。

炎症が悪化すると肺水腫（肺の腫れ）を引き起こし、肺塞栓症（血栓による肺室の閉塞）や心停止の危険性が高くなります。

ゴールデンスタフ（黄色ブドウ球菌）による中毒性ショック症候群。

高熱、血圧低下、1分間に160回以上の脈拍、水様性の下痢、筋肉痛、腎不全に至る。

他に気をつけるべきことは？

母親が産褥感染症にかかっていた場合、新生児も敗血症（血液中毒）の疑いがあるため、医師の診察と監視が必要です。

羊膜の早期破裂、分娩中の母親の発熱、絨毛膜羊膜炎（胎児を包んでいる膜の感染と羊水の感染）などは、新生児敗血症の高いリスクです。