悪性黒色腫：その症状や様子は？ 形態、その予後について

ヘアスタイルや眉毛、ネイルなど、身だしなみに気を遣う昨今ですが、スキンケアも非常に重要です。

スキンケアは、衛生的であること、定期的な保湿ケアや美容トリートメントだけではありません。

マニキュアやペディキュア、眉毛の手入れに時間を割く女性は多いですが、皮膚科医による予防検診に時間を割く人はいるでしょうか？

5月には「欧州メラノーマデー」が開催され、ほくろの検診や予防検診が行われます。

かつてメラノーマは稀ながんでしたが、この50年間で他のがんよりも発生率が高くなりました。

1970年には人口10万人あたり男性3.2人、女性3.3人でしたが、1990年には男性8.1人、女性7.8人となり、現在も増加傾向にあります。 現在では人口10万人あたり約15人の患者さんがおられます。

メラノーマは、メラノサイトの悪性化によって生じる皮膚の悪性腫瘍です。 肺、脳、心臓に急速に転移することがあります。 非常に陰湿な病気です。

メラノーマは皮膚の病気と思われがちですが、口や性器などの粘膜にも発生します。 女性では顔や脚に、男性では上半身に多く見られます。

悪性黒色腫は主に白人に多く、中高年を中心に発症しますが、若年層にも増えています。

男女の発生率は年齢によって異なり、40歳未満では男性より女性に多く、65歳以上では男性の方が女性の2倍多くなります。

悪性黒色腫の発生率は、近年、特にオーストラリア、北アメリカ、北ヨーロッパ、ニュージーランドで増加しています。

悪性黒色腫はどのように発生するのですか？

悪性黒色腫は、メラノサイトの悪性化によって発生します。 メラノサイトは、表皮の基底層でメラニン色素を作る細胞です。 正常なメラノサイトは、さまよえる細胞だと考えることができます。

細胞間の接触構造を持たず、分裂後に分離する傾向があるため、個体発生の過程でメラニンが作られる場所に迷い込む。

メラノサイトは、悪性黒色腫の発症の前提である。 この疾患の発症は、メラニン形成（メラニン合成の過程）に依存しない。 この所見は、アルビノにおける疾患の発症を示すものである。

国際疾病分類（ICD-10） - C43 - 皮膚の悪性黒色腫、皮膚の悪性黒色腫。

臨床的に正常な皮膚に悪性黒色腫が発生する割合は50％以上といわれていますが、残念ながら自覚症状が現れてから受診されます。

悪性発生の自覚症状には、以下のようなものがあります：

• メラノーマ肥大
• 腫れ
• 出血
• かゆみ

さらに5％の患者さんは、悪性黒子によって悪性黒色腫を発症します。 つまり、紫外線を浴びた部分に発生するのです。

また、約30％の患者さんは、もともとあったほくろから悪性黒色腫を発症しています。

この病気の発生率や特徴には、いくつかの要因が大きく影響しています。 これらの要因には以下のものがあります：

• 遺伝的な影響
• 紫外線への暴露の増加
• 日焼けベッドで頻繁に日光浴をする。
• 表現型の特徴（皮膚や髪の色）

メラノーマの約10%は家族性であり、有害な影響に対する皮膚の抵抗力の低下は遺伝的なものである可能性があります。

個々の染色体の変異や染色体の変化を修正できないことが重要な役割を果たします。

参考記事：美しく日焼けした肌と私たちの健康：健康的な日焼けをするためには？

メラノーマの危険因子のひとつに、小児期の日焼けがあります。

12歳までに1回以上日焼けをした子どもは、メラノーマの発症リスクが3.6倍高くなると言われています。

以下では、太陽光のプラスとマイナスの影響について簡単に説明します。 太陽光は、環境に大きな影響を与えるもので、可視光線（50％）、赤外線（45％）、紫外線（5％）で構成されています。

太陽スペクトルの紫外線（UV）部分は、自然界の多くのプロセスにとって非常に重要である。 それは、以下のように分けられる：

• UVA放射 - 肌の老化を引き起こす。
• UVB放射-皮膚の日焼けや火傷の原因となる。
• UVC放射 - 大気によってろ過されるため、事実上、地表には到達しない。

紫外線は私たちの体にどのような影響を与えるのでしょうか？

少量であれば、紫外線は皮膚でビタミンDを変換するのに必要ですが、多量の紫外線を浴びると皮膚に様々な変化が生じます：

• 急性-発赤、炎症、過熱状態
• 亜急性-光皮膚症
• 慢性 - 光老化、発がん性

参考記事：ビタミンDとその効果 私たちの健康、強い骨、強い免疫力？

紫外線の最も深刻な有害作用は発癌のリスクです。 紫外線は細胞分裂を遅らせ、細胞内酵素を不活性化させ、突然変異を誘発します。

メラノーマや非メラノーマの皮膚がんの発症には、紫外線が最も重要な要因と考えられています。 その発症には、個人的な要因も重要な役割を果たします：

• 肌のタイプ
• 肌のタイプ、肌の水分量
• 紫外線の種類と量
• 年齢
• 照射方法
• 解剖学的位置づけ

外的要因のうち、標高、緯度、放射線の反射、風、湿度、気温は発症の重要な要因となる。

典型的なメラノーマ患者の例として、日頃紫外線にさらされることのないオフィス勤務の会社員がいます。 休暇には定期的に海辺に出かけ、冬には海辺でリラックスするのが好きな方です。

人工的な紫外線源（UVA源の日焼けベッド、光線療法に伴うUVAの塗布）を繰り返し、専門的でない方法で照射することは、危険因子の1つと考えられている。

サンベッドの使用は非常に人気があります。 今や誰もが一年中美しく日焼けした肌を望んでいます。 美しく日焼けした肌に加えて、サンベッドによるいくつかの副作用も取り除いています：

• 皮膚の火傷
• 薬物による光毒性反応
• 多形光線性発疹
• ポルフィリン症の発症または再発
• 悪性黒色腫の誘発

サンベッドの常用者は、他の人に比べてメラノーマを発症する確率が3倍高い。

危険因子の中でも、その人の表現型は非常に重要である。 最も危険なタイプの人は

• 肌の色が薄い人（フォトタイプIとII）
• 明るい髪の色（ブロンド、赤）
• 明るい目の色（緑、青）

表：それぞれのフォトタイプの特徴

悪性黒色腫は以下のような形で区別されます：

悪性黒色腫（Lentigo maligna melanoma: LLM）

悪性黒子型黒色腫は、5～15％の割合で、高齢者（60～70歳）に発生し、頭部、頸部、手足など日光に当たる部位に発生することが多いです。

このタイプの病気は成長が遅く（5-20年）、不規則な色素沈着と不明瞭な斑点として現れます。 悪性化は、暗褐色から黒色の不規則な色素沈着の出現によって特徴づけられます。

予後は比較的良好です。

表在拡大型黒色腫（SSM：Superficial Spreading Melanoma）

表在拡大型黒色腫は、最も一般的な黒色腫で、皮膚の黒色腫の60～70％を占めます。 ほとんどの症例は40～50歳代で診断されます。

男女とも、主に背中に発生し、女性では脚に発生します。

初期には、色むらのある病変が徐々に皮膚に形成され、徐々に大きくなる黄斑や斑点として現れます。 通常、直径6mm以上の大きさです。

このタイプのメラノーマは、さまざまな色（茶色、ピンク、灰色、白っぽい）によって特徴づけられます。

結節性黒色腫(NM)

結節性黒色腫は、悪性黒色腫の中で2番目に多いタイプで、全黒色腫の15～30％を占めます。 50～60歳の間に発生し、主に男性が発症します。 主に体幹と脚に発生することがあります。

臨床的に異常のない皮膚で急速に成長する。

表面は滑らかで、剥離せず、急速に侵食され、最小限の外傷で出血する。 色は茶色、黒色、ピンクがかった赤色であることがある。

転移は迅速で、主に局所結節、肺、脳、肝臓、骨、皮膚に形成されます。 予後はあまりよくありません。

乳頭黒子型黒色腫（ALM)

黒色腫の約2～8％を占め、手のひら、足の裏、爪床、粘膜に発生する。

初期には、平坦な斑点状の不規則な色素沈着病変として現れる。 病変は過角化によって覆われ、マスクされることがある。

爪の下では、出血性変化に似ています。 足では、メラノサイト母斑、病変、水疱または疣と間違われることがあります。 腋窩限局性黒色腫はしばしば忘れられます。 残念ながら、しばしば遅れて診断されます。

爪下悪性黒色腫（しょうがくあせいこくしょくしゅ

爪甲下悪性黒色腫は爪床に発生する悪性黒色腫で、診断が遅れることが多いです。 ほとんどの場合、爪水虫として治療されます。 また、事故（小さな靴、つまずき）後の爪下出血と誤診されるケースもあります。

悪性黒色腫の他のタイプとは？

アメラノサイト型悪性黒色腫（AMM)

このタイプの悪性黒色腫は、色素性腫瘍よりも攻撃性が高く、予後は不良です。

脱皮性悪性黒色腫（Desmoplastic malignant melanoma

非常にまれで、診断が困難です。 色素がないことが多いです。

妊娠中の悪性黒色腫

妊娠するとホルモン分泌が増加し、メラノサイトが刺激されて色素が産生され、色素性病変が濃くなる。 既存の悪性病変が強調されることもある。

妊娠は、メラノーマと診断された患者さんの生存や病気の経過に影響を与えません。 リンパ節転移のリスクが高まることを心配する必要はありません。

悪性黒色腫の外観はどのようなものですか？

悪性黒色腫は以下のような特徴があります：

• 大きさ - 腫瘍は通常6mm以上の大きさで、どんどん広がり、広い範囲を覆っていきます。
• 形 - 規則的なマージンが湾曲し、突起やくぼみができる。
• 色 - 暗色化から黒色化が最も一般的である。
• 表面 - 鱗屑、びらん、痂皮が形成される。

病気の診断は非常に重要です。 メラノーマが早期に診断された場合、病気の予後は通常良好です。

悪性黒色腫を診断する際には、まず病歴を重視する必要があり、その内容は以下の通りです：

• メラノーマの有無
• 日焼けの方法
• 繰り返しの日光浴に関する情報
• 日焼けベッドでの日光浴
• 患部で行われた侵襲的な処置

次に、病変の形や大きさを確認し、リンパ節の触診を行い、皮膚の毛細血管、手のひら、足の裏、爪、粘膜の状態を確認します。

視覚的な鑑別診断には、ABCDEアルゴリズムが最もよく使用されます：

A（非対称）-病変の非対称性

B（Border irregularity） - 境界の不規則性

C (color variegation) - 色調の不均一性

D（直径）- 6mmを超える大きさ

E（evolution）-病変の進展、隆起

ABCDEアルゴリズムにはいくつかの欠点があり、小さな病変などでは不十分な場合があります。

診断を向上させるために、「醜いアヒルの子」ルールがまだ推奨されている。 すべての人が同じようなタイプのホクロを持っています。 それらは臨床的にも組織学的にも似ています。

母斑は、通常、胚発育障害に起因する外接する皮膚形成物である。

正確な病期を確認するためには、病気の全容を知る必要があります。 このため、センチネルリンパ節検査が実践に導入されています。

センチネルリンパ節切除術は、臨床的に検出できない転移を早期に発見するために行われます。 診断のための手術であり、臨床的に検出できない段階のリンパ節転移を捕らえることが目的であり、センチネルリンパ節切除術は、臨床的に検出できない転移を早期に発見するために行われます。

センチネルリンパ節の状態は、予後を左右する重要な因子と考えられており、術後補助療法の適応を決定する上で重要です。

センチネルリンパ節とは何ですか？

センチネルリンパ節は、原発巣のがん細胞がリンパ系を経由して最初に到達する場所です。

小児のメラノーマの診断について教えてください。

小児のメラノーマは、通常、無色透明で、規則正しく、単色で、大きさは6mm以下です。 修正ABCDアルゴリズムが使用されます。

A (無色素性)

B (出血、隆起)

C (色の均一性)

D (de novo development, any diameter) - 大きさに関係なく、新しくできたもの。

皮膚鏡検査

実際の検査では、手持ちの皮膚鏡が最もよく使われます。 この検査方法では、病変部を10倍に拡大します。

拡大することで、メラノサイトの色素配列、毛細血管の挙動、炎症症状の有無などをより正確に判断することができます。 皮膚鏡検査の主な目的は、次のようなものです：

• メラノサイト系病変と非メラノサイト系病変の区別。
• 良性病変と悪性病変の区別

現在では、デジタル皮膚鏡検査が採用されています。 この検査では、皮膚鏡画像の保存、確認、経時変化の比較が可能です。 色素沈着は、数学的解析によって評価されます。

全身スキャン

悪性黒色腫の発症リスクが高い患者さんを中心に、非侵襲的な検査法として用いられているのが、最新の診断法の一つである全身スキャニングです。

また、リスクのない患者さんの間でも、この検査への関心が高まっています。

この検査法の目的は何ですか？

この検査法の主な目的は、皮膚におけるメラノサイトの新たな、あるいは著しく巨視的に変化した症状を検出することです。 この検査法は、経時的な変化を追跡するため、患者の検査を繰り返して初めて意味を持ちます。

メラノーマの組織学的診断

メラノーマの疑いがあれば、外科的切除と組織学的診断の適応となるはずです。 組織学的検査は診断の鍵になります。

摘出した腫瘍の病理組織学的検査の結果には、以下を含む病変の巨視的な説明が含まれていなければならない：

• 長さ
• 幅
• 厚さ
• 出血の有無
• 痂皮（かさぶた
• 対称性
• 色調
• 局在

組織像はメラノーマの種類によって異なりますが、一般的には病変の悪性度を示す共通の特徴があります。

この特徴には、病変の輪郭や配置の非対称性、不鮮明な縁、異なる大きさの腫瘍細胞の不規則な巣の形成などが含まれる。

メラノーマの組織学的検査の基本要件は以下の通りである：

• 腫瘍の厚さ（mm）（Breslow値
• 厚さ1mm未満の腫瘍の場合、1mm2あたりの有糸分裂の数
• 潰瘍の有無の評価
• 退縮の有無の評価
• 安全域の幅

経過や予後は、原発腫瘍の発生状況によって異なります。

メラノーマの重症度を知るための基本的な病理組織学的パラメータは以下の通りです：

• 腫瘍の厚さ-ブレスロー値とも呼ばれる。
• 浸潤深度 - 腫瘍の浸潤深度を評価します。
• 表層潰瘍-自然に発生する。
• 有糸分裂指数 - 1mm2あたりの有糸分裂の数。
• センチネルリンパ節の状態 - このリンパ節に転移があると予後が著しく悪化します。

実際には、腫瘍の成長には2つの段階が区別されます：

1. 水平-放射状増殖期-非定型メラノサイトが表皮の高層部や原発性メラノサイトの増殖部位から離れた表皮領域に侵入する。 成長速度やメラニン生成速度が異なるクローンが形成される。
2. 垂直成長期-クローンの1つからの細胞がモザイクを貫通し、増殖を続ける。 生物学的に不利な腫瘍の特性は、垂直成長に関連する。

Clarkらは、浸潤の程度に基づく予後-組織学的分類を導入した：

• I期浸潤-腫瘍細胞は基底膜の上の表皮にのみ存在する。
• II期浸潤-腫瘍細胞が基底膜を突き破って乳頭層まで浸潤している。
• III期浸潤-腫瘍細胞が乳頭層と網状層の境界まで達する。
• IV期浸潤 - 腫瘍細胞がコラーゲン線維の間に入り込む。
• V期浸潤 - 腫瘍細胞が真皮脂肪組織の下に入り込む。

真皮は以下のような構成になっています：

• 網状層-皮下組織と緩やかに結合し、コラーゲン結合組織が密集している。
• 乳頭層 - 表皮との境界が明瞭で波状、コラーゲン結合組織がまばら。