肺塞栓症：なぜ起こるのか、どのように現れ、どのように発見され、どのように治療されるのか？

肺塞栓症は、肺動脈に閉塞が生じる急性（突然発症）の疾患である。 閉塞の最も一般的な原因は血栓塞栓症である。 血栓（血の塊）が破れて塞栓が形成される。 これは主に下肢や骨盤の血管から生じる。

血栓塞栓症は、主に人や片方の下肢を固定することによって起こります。

例えば、人工股関節置換術や人工膝関節置換術の後、骨折の際に下肢をスプリントやギプスで固定した場合などです。

もちろん、下肢静脈血栓症など、血栓症の原因となる病気は他にもあります。 血栓だけでなく、血管の閉塞は他の物質によっても起こります。

肺血管の閉塞は次のような原因で起こります：

• 塞栓後の血栓（血栓
• 空気
• 脂肪
• 羊水
• 腫瘍

肺塞栓症は、高血圧、冠動脈疾患に次いで3番目に多い心血管系疾患である。 また、罹患率や死亡の主要な危険因子であり、原因でもある。 未治療の肺塞栓症の死亡率は最大30％と報告されている。

早期診断と迅速な治療により、この割合は2〜8％に減少する。

以前は、肺塞栓症の分類は血管の閉塞の程度に基づいていました。 現在では、肺塞栓症は早期死亡の危険性によって判断されます。 両者の分類を表に示しました。

肺塞栓症とは何なのか、なぜ起こるのか、どのように症状が現れるのか、どのように発見され治療されるのか、どのような合併症があるのか、どのようなリスクがあるのか...。 このような興味深い情報は、この記事で紹介しています。

表で見る肺塞栓症の内訳

血栓塞栓症とは？

血栓塞栓症とは、血管内に血栓や塞栓が存在することによって生じる疾患である。 肺塞栓症と深部静脈血栓症の2つのサブユニットがある。 深部静脈血栓症は上肢、下肢、骨盤に生じる。

塞栓の最も一般的な原因は下肢の深部静脈血栓症であり、骨盤内血管、腎臓、下大静脈の血栓症もある。 血栓（塞栓）は腹腔や上肢の血管の閉塞を引き起こすこともある。

重篤な状態は脳卒中である。

肺塞栓症は生命を脅かす疾患です。 その最も一般的な原因は下肢の深部血栓症です。 下肢の血管に形成された塞栓が血流に乗って移動し、肺動脈（肺動脈の枝、肺動脈）を閉塞します。

血栓は下肢の血管から発生することが最も多い。

静脈瘤のように血管が変化して血栓ができることもあります。

肺動脈への塞栓の原因は主に血栓塞栓性疾患である。

しかし、脂肪組織、空気、羊水、腫瘍細胞など、血管閉鎖の背後にある他の物質も存在する。

血栓症や肺塞栓症には素因があり、それらが組み合わさったときに困難の原因となる。 これらはVirchow triasとも呼ばれる。 危険因子の存在を検出することは、その後の予防対策において極めて重要である。

さらに、肺塞栓症には共通の危険因子があり、先天性のものと後天性のものがある。

血栓症は複数の因子の相乗効果として起こる。 これらはVirchowのtriasとも呼ばれる：

• 凝固機構の変化（血液凝固）
• 血管内皮の破壊
• 血流の低下
  • 静脈瘤や炎症のような血管の変化
  • 不整脈
• 現在の線溶系の状態も関与している。

血栓塞栓性疾患の最も一般的な原因である危険因子

血栓（血栓塞栓）などが血管内を移動し、血流障害、すなわち肺循環障害を引き起こす。 健康な人の場合、肺血管の50％が閉塞しているため、大規模な肺塞栓症の様相を呈する。

塞栓は肺動脈の流域に閉塞を生じ、血流の程度と制限によって肺循環が障害される。 肺循環の障害は、左心への静脈還流の減少によって生じる。

右循環から左心への血液還流の速度が低下するため、大循環の圧が低下する。 しかし、肺動脈（肺高血圧）および右心内の圧も上昇する。 後者は右心うっ血の原因である。

肺動脈幹の閉塞のように塞栓の程度が大きいと突然死し、小さくても塞栓が繰り返されると、慢性的な右心うっ血、肺高血圧、後に右室拡張が起こる。

塞栓症は下肢の深部静脈血栓症が主な原因であり、近位型と遠位型がある。 近位型は膝から上に限局しており、主に大腿骨血栓症（44.1％）と腸骨-大腿骨血栓症（13.5％）が原因である。 未治療の場合、全体として50％の塞栓症のリスクが予想される。

遠位（脛骨血管から）血栓症は、ふくらはぎの血栓症の例である。 この形態では、早期に治療しない場合のリスクは5～25％と報告されている。 約5.1％の症例では、塞栓源は右心である。

剖検が行われた症例の最大33.9％では、塞栓の原因が明らかにされていない。

血栓は血管壁を圧迫し、ある血栓は血管壁によく付着するが、他の血栓は不安定で、ほとんどの場合、機械的な圧力がかかると血流中に放出される。 圧力がかかる例としては、咳をする、便を押す（排便）、嘔吐などがある。 また、急に立ち上がることもある。

肺塞栓症の症状は血流障害の程度によって異なる。

血管が閉塞すると、肺の患部の血流が障害される。 また、肺への血管供給が障害されると肺梗塞を起こすことがある（症例の10％未満）。

無症状の場合もあるが、臨床像の全体像はいくつかの要因に左右される：

• 閉塞の程度
• 塞栓症の大きさ
• 発症時期
• 心血管系の状態

通常、肺塞栓症は息切れ、呼吸数増加などの症状を呈し、胸痛を伴うこともある。 同時に心拍数も上昇する。 診断につながるその他の関連症状としては、咳、吐血、虚脱などがある。

表は肺塞栓症の典型的な症状の割合を示しています。

大量肺塞栓症では、血行動態が障害される。 肺の血圧が上昇し、右心への負担が増大する。 右心機能が低下する。 左心への血液還流が減少する結果、大循環の血圧が低下する。 心原性ショックが生じる。 心臓への血液供給が障害されると、心筋梗塞が発症する危険性がある。

肺塞栓症の大量型では、以下のような症状がみられる：

• 発汗増加。
• 顔面蒼白
• 血圧低下
• 頻脈
• リズム障害-ギャロッピングリズム
• 肺高血圧症
• 急性右室拡張
• 中心静脈還流の亢進（頸静脈充満の亢進に見られる
• 意識障害、虚脱

未治療の大量肺塞栓症は死亡リスクが高い。 治療した塞栓症の死亡リスクは20％である。 突然死は約10％の症例で起こる。

その他の症状として、皮膚が青くなる（チアノーゼ）ことがあります。 これは、最初は末梢に現れますが、後に中枢に現れます（唇や粘膜が青くなります）。 死に対する恐怖を感じることがあり、これは専門的にはhorror mortisとして知られています。

また、しゃっくりを伴うこともある。 胃が重く感じ、嘔吐することもある。 慢性型では、下肢のむくみ、疲労の増加、全身の脱力感もみられる。 虚脱が病気の最初の症状であることもある。 尿や便は自然に排出されることもある。

下膨満性塞栓症は、重症度は低いですが、息切れや胸骨後方の痛みが特徴です。 このタイプでは、ショックの徴候はありません。 血管閉塞は50％以下です。

もう一つの型は、より小さな血栓の塞栓の再発を特徴とする連続性肺塞栓症である。 再発型とも呼ばれる。 発症率は約29％と報告されている。 他の肺疾患や心臓疾患と混同されることが非常に多い。

肺塞栓症の一か所の症状

• 突然の息苦しさ
• 胸痛
• 咳
• 吐血
• 顔面蒼白
• 発汗
• 死の恐怖
• 失神
• 急速な呼吸
• 脈拍増加
• 血圧低下
• 心原性ショック
• チアノーゼ
• 錯乱
• 下肢深部静脈血栓症
• 38.5℃以上の発熱

肺塞栓症は典型的な経過をたどることで診断が容易となるが、すべての症例に当てはまるわけではなく、診断の誤りから他の疾患（気管支肺炎、心筋梗塞、心不全など）と混同されることもある。

血栓症の症状があり、D-ダイマーが陽性（500単位以上）に上昇した場合に診断が疑われます。 病歴を聴取し、臨床経過を観察します。 ほとんど無症状の場合もありますが、突然死が最初の徴候となることもあります。

基本的な検査方法としては、血管にカテーテルを挿入して造影剤を投与する血管造影検査がある。 検査では、血管への血液供給の低下、塞栓の大きさ、形、数が明らかになる。 CT、血管造影CT、スパイラルCTもある。 灌流シンチグラフィー、換気灌流スキャン、胸部X線検査も用いられる。

心電図は右心うっ血や頻脈の徴候を示すが、肺塞栓症患者の18％は心電図が正常である。 心電図は心筋梗塞を除外するためにも重要である。

ECHO、超音波検査、より正確には下肢静脈の二重超音波検査が補足される。 血液ガス評価のための臨床検査、その他の基本的な血液検査も採血される。 診断は、心筋梗塞、喘息、気胸、気管支肺炎、慢性閉塞性肺疾患などの他の疾患を除外しなければならない。

肺塞栓症の経過は、塞栓の大きさや血管閉鎖の程度によって様々である。 軽症の場合もあれば、典型的な場合もある。 無症状の場合もよくある。

しかし、大量肺塞栓症は、血行動態の破綻や心原性ショックを伴う重篤な経過をとる。

興味深い情報：ヨーロッパでの発症率は10万分の0.5-1程度と報告されている。 未治療の血栓塞栓症は再発リスクが高い。 早期の抗凝固薬治療により、この疾患による死亡リスクは75％まで低下する。

未治療のまま放置すると死に至ることもあり、失神発作に陥り短期的に意識を失うこともある。 最も重篤な経過をたどるのは突然死であり、それまで健康であった人が急性大量肺塞栓症の最初の症状として発症することもある。

長期的な症状としては、慢性血栓塞栓性肺高血圧症、肺性冠症候群、右心拡張（肥大）などがある。 肺塞栓症の再発も重篤である。 この病気は、他の心臓病や肺疾患の治療を長期間受けている人では、より重篤な経過をたどる。