肺の結核：結核の症状、原因、伝染性は？

結核は最も恐れられている細菌性感染症の一つであり、主に肺に感染するが、肺外感染も起こりうる。

「もし病気の重要性が犠牲者の数で測られるなら、ペストやコレラのような最も恐ろしい感染症でさえ、結核には遠く及ばないだろう」ロバート・コッホ、1882年3月24日。

肺外臓器のうち、胸膜、リンパ節、中枢神経系、骨、関節、尿路、消化器系、皮膚に感染することが最も多い。

今日の大きな問題は、耐性結核菌の増加である。 結核菌は、最も殺菌力のある抗結核薬であっても、その多くの組み合わせに抵抗することができる。

結核の治療は非常に特殊で困難である。

専門家の監督、厳密な用法・用量の遵守、効果的な抗結核薬による治療スケジュールが必要である。

結核の特徴

結核は結核菌によって引き起こされる感染性の細菌性疾患である。

結核の原因菌を発見したのは古微生物学である。

結核の原因菌は、数千年前の動物や人間の骨格から発見されている。

この発見に関連する最も有名な科学者は、ドイツの 医師ロベルト・コッホである。

結核が伝染病であることを発見したのは彼であり、新しい微生物学的染色法と新しい培養法を考案した。

これらの新しい発見のおかげで、ロベルト・コッホは1882年3月24日、ベルリン生理学会で、致命的で恐ろしい結核を引き起こす微生物を発見したと発表することができた。 そして彼はこの新しい微生物を「ツベルクロウイルス」と呼んだ。

この細菌に現在の結核菌という名前が与えられたのは1883年のことである。

この病気は主に肺を侵すが、肺外病変もよくみられる。

肺結核の最も一般的な病型

• 浸潤性肺結核は、多数の胸水を形成する炎症性肺浸潤を特徴とし、急速にカゼ化する傾向がある。 肺のどの部分でも罹患する。
• 結核腫は浸潤型に属し、胸部X線では孤立性の、円形で境界の鮮明な腫瘤として映る。 その中心部は崩壊している、すなわち膿瘍化していることがある。
• 肺の海綿状結核（播種性）は、カゼ状結核腫の崩壊（壊死）による肺浸潤から生じる非常に重症の結核である。 患者はその後、壊死した塊を咳き込む。
• 肺の結節性結核は、しばしば無症状または非常に不良な臨床像を呈する。 肺に多数の結節が認められる。
• 結核性肺炎は結核の急性進行型であり、発熱、硬直、呼吸困難、喀痰を伴う咳嗽などの重篤な症状が急速に発現するのが特徴である。 喀痰は膿性で、多数のマイコバクテリアを含む。
• 肺の粟粒結核は、1mmまでの小さな結節の形成が特徴です。 結核は血行性伝播（血液）によって全身の他の臓器に広がります。 その結果、全身型結核となります。 この疾患は、軽症の亜熱性から、主に呼吸困難を伴う劇症型まで様々です。 また、頻脈、低血圧、肝脾腫を伴う敗血症（Landouzy sepsis）を呈することもあります。

肺外結核

肺外結核は比較的まれであるが、あらゆる臓器や組織を侵す可能性がある。

通常、肺に局在する原発部位からのマイコバクテリアの血行性伝播（血液）によって生じる。

• 結核性胸膜炎-最も一般的な肺外結核のひとつ。
• 結核性リンパ節炎 - 通常は頸部のリンパ節が侵され、痛みを伴わずに腫れる。
• 脊椎と椎間板が侵される。
• 中枢神経系の結核-生命を脅かす病型であり、粟粒結核の症状とともに結核性髄膜炎（脳底結核）を起こす。
• 泌尿生殖器系の結核 - 腎臓、尿管、膀胱を侵す。
• 女性では不妊症の原因となる。
• 消化器系の結核 - 腸、腹部リンパ節、腹膜を侵し、腹痛、腹部分泌物、体重減少などの症状が現れる。
• 皮膚の結核 - 潰瘍や結節の形成によって現れる。
• 感覚器官の結核 - 眼球とその構成器官が冒されることがあるが、中耳と内耳に破壊的な炎症がある場合は耳も冒される。

ここ数十年、世界的な努力により結核は部分的に撲滅された。

2017年、世界保健機関（WHO）は、世界の結核罹患率は毎年1.5％ずつ減少していると推定している。

2000年から2015年にかけて、結核による死亡者数は22％減少した。

結核の原因菌はアルコール耐性で酸で破砕される結核菌（Mycobacterium tuberculosis）である。 この菌は「M. tuberculosis complex」として知られる微生物群に属する。

このグループの他のメンバーには、例えば以下が含まれる：

• マイコバクテリウム・アフリカナム
• マイコバクテリウム・ボビス
• マイコバクテリウム・ミクロティ

これらの微生物のほとんどは、非結核性または非定型マイコバクテリアに分類される。

ヒトはいくつかの方法で感染する：

1. 吸入
   • 乾性経路-感染した粉塵の吸入
   • 湿潤経路-いわゆる飛沫感染で、細菌を含むエアロゾル飛沫の吸入である。
2. 接種経路：医療従事者、外科医、病理医などが、皮膚や粘膜を破って血液中に入った細菌と直接接触する。
3. 消化経路 - 広範な牛結核では、未殺菌・未調理の牛乳や乳製品を介した汚染食品からの感染。

結核菌は伝播性の高い細菌である。

感染の主な危険因子にさらされている患者や、細胞性免疫が低下し免疫抑制状態にある患者など、この感染症に罹患しやすい人々がいる。

主な危険因子は以下の通りである：

• 貧困、医療へのアクセス不足、低衛生レベル、栄養不良、戦争などの社会経済的要因。
• 免疫抑制患者、例えばHIV陽性やAIDS患者、慢性的で長期にわたる免疫抑制治療、例えば副腎皮質ステロイド、腫瘍壊死因子に対するモノクローナル抗体、未熟児や新生児、原発性先天性免疫不全症患者の免疫システムの発達不良。
• リスクのある職業としては、鉱山労働者、建設労働者（じん肺や珪肺のリスク）、医療従事者、ソーシャルワーカーなどが挙げられる。

最近発見された危険因子としては、腫瘍壊死因子α（TNF-α）と呼ばれる炎症性サイトカインに対するモノクローナル抗体の使用がある。 このモノクローナル抗体は自己免疫性炎症性疾患の治療に使用される。 この治療は生物学的療法としても知られている。

これらの薬剤の例としては、以下の薬剤が挙げられる：

• インフリキシマブ
• アダリムマブ
• エタネルセプト
• ゴリムマブ

これらのモノクローナル抗体で治療される疾患には、例えば、関節リウマチ、乾癬性関節炎、強直性脊椎炎（いわゆるベヒテレウス病）、乾癬、クローン病、潰瘍性大腸炎、非感染性ぶどう膜炎、化膿性汗腺炎などがある。

これらの薬剤を服用している患者は、治療前に潜在性結核の有無を検査し、治療中も定期的に結核の再活性化を監視する必要がある。

身体は結核感染の拡大を効果的に防ぐことができるが、この能力はその人の免疫状態、遺伝的要因、一次感染か二次感染かに影響される。

いわゆるM.tuberculosis virulence factorsがよく発達していると、免疫細胞、特に肺胞マクロファージが病原体と戦うことが困難になる。

最も重要な病原性因子は、菌の外側のエンベロープにマイコール酸が多く含まれることである。 このような保護バリアは、免疫細胞（肺胞マクロファージ）による貪食、すなわち菌の摂取をより困難にする。

多剤耐性結核（MDR-TB）と超多剤耐性結核（XDR-TB）

結核菌には、患者にとって極めてリスクの高い2つの「例外的な」菌株が存在する。 これは主に、一般的に入手可能で実績のある抗結核薬に対する耐性によるものである。

MDR-結核

これは、一般的な抗結核薬に対して耐性または免疫を獲得した結核菌によって引き起こされる結核の一形態である。

この結核はHIV/AIDS患者において特に問題となっている。

リファンピシンまたはイソニアジドの少なくとも2種類の標準的な抗結核薬を含む、複数の抗結核薬に対する耐性が証明された場合にMDR-TBと診断される。

MDR-TBのほとんどの症例はいわゆる原発性MDR-TBであり、耐性病原体への感染が直接の原因である。

しかし、患者の約25％は後天性のMDR-TBである。

これは、一般的な結核菌に感染したものの、結核治療の過程で耐性菌が出現した場合に起こる。

宿主にこのような獲得型耐性が出現する原因は、結核の不適切な治療、抗生物質の不適切な使用、不適切な投与量、治癒とその後の治療復帰に十分な時間を与えなかったことにある。

XDR-結核

これはMDR-TBの中で最も深刻で危険なタイプである。

このような結核菌は少なくとも4種類の抗結核薬に耐性があり、リファンピシン耐性、イソニアジド耐性、最新の抗結核薬2種類に対する耐性が含まれる。

最新の抗結核薬とは、フルオロキノロン系抗菌薬（レボフロキサシン、モキシフロキサシン）と第二選択注射用アミノグリコシド系抗菌薬（カナマイシン、カプレオマイシン、アミカシン）である。

XDR-結核の原因はMDR-結核と類似しているが、XDR-結核の発生ははるかにまれである。

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肺の一次結核は忍び寄る性質がある。

感染初期には以下のような症状がみられる：

• 疲労の増加
• 倦怠感、疲労
• 体重減少
• 微熱
• 寝汗
• 顔面蒼白
• 最初は乾いた咳であるが、後に粘液状の痰を伴う湿った咳になる。

より進行した疾患の症状には以下が含まれる：

• 自覚的な息切れ、息苦しさ、しばしば胸水貯留を伴う。
• 胸膜が侵されると胸痛が起こる。
• 大量の血液を吐く慢性の咳（喀血）
• 著しい体重減少と全身の衰弱

結核の診断にはいくつかのポイントがある：

1. まず、患者の病歴を徹底的に調べる。
2. 疫学的状況、患者の背景、国籍、職業などの専門的評価が重要である。
3. 身体検査：特に呼吸器、皮膚、神経系などの検査。
4. 画像検査、特に肺のX線後方撮影やCTスキャンは結核の診断に非常に有用である。
5. 喀痰や尿などの微生物学的検査
6. 内視鏡検査（気管支鏡検査）
7. 結核に冒された組織の生物学的サンプルの組織学的検査
8. スクリーニング検査

スクリーニング検査

最も一般的に用いられる結核スクリーニング検査には以下のものがある：

1. ツベルクリン皮膚テスト、マントゥーテスト。

この検査は、患者の結核への曝露に関する情報を提供する。

PPD（精製蛋白誘導体）を患者の皮膚に注射し、注射部位が皮膚の高さ以上に腫れる（誘発される）皮膚反応を観察する。 できもの」の大きさを測定する。 ただの発赤は重要な反応とはみなされない。

この皮膚反応に基づいて、検査が評価される。

その結果は、患者の被曝リスク全体に関して解釈される。

患者は3つのグループに分けられる：

• 低リスクの患者 - 被爆のリスクが最小限の患者は、腫れの大きさが15mm以上の場合のみマントゥーテスト陽性とみなされます。
• 中等度リスク患者 - 曝露の可能性がある程度ある場合、硬結の大きさが10mm以上であれば陽性とみなされます。
• 高リスク患者 - HIV陽性の患者、結核の既往がある患者、慢性咳嗽患者との接触がある患者など、高リスクの可能性が高い患者です。 このグループの場合、硬結の大きさが5mm以上であれば、マントゥーテストは陽性とみなされます。

マントゥーテストは、結核の曝露や潜伏結核に関する情報を提供するものであるが、十分な特異性を持っていないため、患者は胸部X線検査などの他の検査を受け、医師による検診を繰り返し受ける必要がある。 また、BCGワクチンを接種した患者では、この検査で偽陽性を示すことがある。

2.インターフェロン放出試験（クオンティフェロン試験）

マントゥー検査と同様の結核スクリーニング検査で、マントゥー検査と同等の感度を保ちながら特異度が高いという利点があります。

この検査の原理は、炎症性サイトカイン、特にインターフェロンガンマのレベルを検査することです。

クアティフェロン検査では採血が1回で済むため、特にHIVなど他の病気を血液から検査する必要がある場合（患者の同意が必要）でも、追加で受診する必要がありません。

この検査はMantouxよりも高価で、実施にはより専門的な技術も必要です。

免疫不全患者に対するスクリーニングは、検査に対する免疫の反応が異なるため異なります。

免疫不全患者では、皮膚アレルギー、すなわち免疫反応の低下により、マントゥー検査が偽陰性になることがあります。 したがって、このような患者では、クオンティフェロン反応が望ましいです。

スクリーニング検査の重要性

スクリーニング検査が陽性であるということは、患者が結核と接触した、すなわち結核に暴露されたということであり、このような患者は近い将来活動性結核を発症する可能性が高い。

検査が陽性の患者は、治療せずに活動性結核を発症する危険性が2％から10％ある。

潜伏結核のリスクのある患者は、イソニアジドによる予防的治療を受けるべきである。

結核菌が人体に初めて接触した後、いわゆる一次結核が発症する。

一次結核は、肺の中心部にGHO梗塞と呼ばれる結核性沈着物が形成され、この結核性沈着物と隣接するリンパ節がGHO複合体を形成する疾患である。

ほとんどの感染者では、GHO梗塞は潜伏状態となり、結核は何年も活動しません。 この状態を潜伏結核といいます。

潜伏結核は、特に宿主の免疫抑制後に再活性化することがある。

このような結核を一次進行性結核と呼びます。 一次進行性結核は、特に小児、栄養不良の人、免疫抑制患者、コルチコステロイドを長期間服用している人に多くみられます。

ほとんどの人では、結核は長い潜伏期の後に発症する。

このような結核は二次性結核と呼ばれる。

二次結核は潜伏結核が再活性化したもので、一次結核とは異なり、病巣は肺尖部に存在する。

二次性結核の患者の中には、結核菌に再感染している、すなわち再感染している者もいる。

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