GERD：胃食道逆流症 古典的な胸焼けと胃食道逆流症

胃食道逆流は、ほとんどの人が時折、特に食後に経験する正常な生理現象である。

胃食道逆流症(GERD)は、胃液が逆流路を通って食道に入る量が正常値を超えた場合に起こり、食道粘膜の損傷(食道炎-食道の炎症)の有無にかかわらず症状を引き起こす。

GERD = 胃食道逆流症

模式的に、食道、下部食道括約筋（LES）、胃は単純な水回路として想像することができる。

食道は逆行性ポンプ（食物を胃に送り込むポンプ）として、下部食道括約筋は弁として、胃は貯水池として機能する。

GERDの原因となる異常は、食道運動機能の低下、下部食道括約筋の機能障害、胃排出の遅延など、食道システムのどの部分からも起こりうる。

下部食道括約筋の一過性の弛緩は最も重要な病態生理学的因子である。

医学的あるいは外科的見地から、これらの構成要素のどれに欠陥があるのかを特定することは、効果的な治療を行うために非常に重要である。

GERDのメカニズムについて述べる場合、食道裂孔ヘルニアまたはヘルニア（胃の一部が横隔膜より食道側に突出した状態）の問題に触れなければならない。

食道裂孔ヘルニアは逆流性食道炎の患者にしばしばみられるが、すべての食道裂孔ヘルニア患者に症候性逆流がみられるわけではないことが示されている。

食道逆流症発症の危険因子は以下の通りである：

• 食道裂孔ヘルニア-しばしば食道裂孔ヘルニアは逆流を伴う。
• 過体重または肥満 - 病的肥満患者においてGERDの発症率が高いこと、また高BMIが発症の危険因子であることがいくつかの研究で示されている。 肥満が食道への酸曝露を増加させるという仮説は、BMIの増加とGERDの有病率の増加との関係が証明されていることからも支持される。 高BMIが食道への酸曝露を増加させるメカニズムはまだ完全には解明されていない。 胃圧の上昇、下部食道括約筋（LES）の機能不全、一過性の下部食道括約筋弛緩の頻度の増加が、病的肥満患者のGERDの病態生理に関与している可能性がある。
• 妊娠-ほとんどの妊婦は妊娠中に胃食道逆流症(GERD)の症状、特に胸焼けを経験する。 これらの症状は妊娠中いつでも起こりうるが、妊娠中に悪化することも多い。 ホルモンの影響により、消化器官の動きが鈍くなる。 食べ物を食道へ運ぶ筋肉の動きも妊娠中は鈍くなる。 子宮が大きくなると胃を押すため、胃酸が食道へ押し出されることもある。 妊娠中のGERDはまれに食道炎などの合併症を引き起こすことがある。 ほとんどの場合、出産後に症状は落ち着く。 妊婦に対する治療は一般の人と変わらない
• 胃排出遅延（胃不全麻痺）
• 関節リウマチ、強皮症、ループスなどの結合組織疾患

すでに胃酸逆流がある場合、食事や生活習慣の選択が胃酸逆流を悪化させることがある：

• 喫煙 - 喫煙は下部食道括約筋の弛緩、唾液分泌の減少、胃酸分泌の増加、食道の保護層の破壊を引き起こします。 これら全ての要因が喫煙者のGERD発症に関与しています。 また、喫煙とバレット食道や咽頭がんなどのGERDの最悪の合併症との関連も研究により示されています。
• チョコレートや脂肪分の多い食べ物、揚げ物、コーヒー、アルコールなどの特定の食べ物や飲み物。
• 大盛りの食事 - 胃の圧力を高めます。
• 就寝直前の食事
• 特定の薬 - カルシウム拮抗薬、硝酸薬、ベータ遮断薬、ホルモン剤（プロゲステロン、アスピリン）。

GERDの最も一般的な症状は胸焼けで、胸骨の後ろから首、のどにかけての焼けつくような痛みと表現される。

多くの人は、食べ物が口の中に逆戻りして、酸っぱい味や苦い味が残っているように感じると言います。

GERDのその他の症状には以下のようなものがある：

• 吐き気（嘔吐のような感じ）
• 嘔吐
• 嚥下障害

GERDにはいわゆる腸管外症状もあり、肺症状（咳、喘息、誤嚥性肺炎-食べ物の吸引による肺炎）も含まれる。 胸郭外胸痛、口臭、歯のエナメル質の摩耗、喉頭炎（喉頭の炎症）の原因の一つであることも多い。 また、「G globus」（喉に異物感がある）や睡眠障害を引き起こすこともある。

GERDは非びらん性逆流症(NERD)とびらん性逆流症(ERD)に分類され、内視鏡検査(胃カメラ)で観察される食道粘膜の損傷の有無によって区別される。

食道逆流症の3倍の合併症

1. 食道の損傷
2. 食道癌のリスク増加
3. う蝕

1.食道障害

胃酸が食道に入り、食道の粘膜を傷つけると、次のような症状が起こる：

• 食道炎（食道の炎症）-胃酸が食道の粘膜を刺激して腫れる。 この炎症は食道炎と呼ばれる。 飲み込むときに痛みを伴うことがある。
• 食道潰瘍 - GERDは食道潰瘍の主な原因である。 症状には嚥下痛、吐き気、胸痛などがある。
• 食道狭窄（食道が狭くなること）-胃酸による食道上皮の損傷は、長い年月をかけて瘢痕化します。 この瘢痕組織が多くなると、食道が狭くなります。 狭窄と呼ばれるこのような狭い場所は、食べ物や飲み物を飲み込むことを困難にします。 これは体重減少や脱水の原因となります。 狭窄は、食道を緩やかに拡張させる処置（バルーン拡張術と呼ばれます）で治療されます。
• バレット食道 - GERD患者の約5％から10％がこの症状を発症する。 胃酸が細胞に前癌性変化（前癌-悪性腫瘍の発生に先立つ状態）を引き起こす。

早期診断により、食道の異常細胞を除去することが可能である。

バレット食道はGERD以上に重篤な症状を引き起こすことはないので、GERDのある患者は内視鏡検査（胃カメラ）を受けるべきである。

2.食道癌のリスクの増加

GERDと診断された場合、このタイプの癌の発症リスクがわずかに増加する。

嚥下障害や胸痛などのこのタイプの癌の症状は、病気が進行するにつれて現れ、治療が難しくなる。

3.虫歯

胸焼けは笑顔にも悪影響を及ぼします。 胃酸は歯の硬い外側の層であるエナメル質を傷つけ、歯を弱らせ虫歯の原因となります。

GERDの診断は、症状、内視鏡検査を含む客観的検査、外来での逆流モニタリング、抗凝固療法に対する反応性などによって行われる。

胸やけや逆流（食べ物が胃から口へ戻ること）の症状は、推定診断に最も信頼できるものである。

食道胃十二指腸内視鏡検査（EGD、胃カメラ）

上部消化管の内視鏡検査は解剖学的構造を示し、逆流性疾患の合併症（食道炎、Barrett食道、狭窄）の可能性と重症度を同定する。

患者の病歴と内視鏡検査で得られた生検標本の病理学的解析からGERDの診断が下される。

また、食道胃十二指腸内視鏡検査はGERDに類似した症状を示す他の疾患（消化性潰瘍など）の存在を除外する。

食道胃十二指腸内視鏡検査はGERDの診断のためにしばしば行われるが、最も費用対効果の高い診断法ではない。 事実、食道炎はGERD患者の50％にしか認められない。

食道内圧検査

食道マノメトリーは下部食道括約筋と食道の機能（蠕動）を記録する。 食道マノメトリーは24時間pHモニター用のプローブを正しく設置するために不可欠である。

食道内圧測定と長期pHモニタリングの適応は以下の通りである：

• PPI療法などの十分な分泌抑制療法を受けているにもかかわらず、症状が持続する場合。
• 胃酸分泌抑制薬中止後の症状の再発
• 食道炎を伴わない患者における胸痛や喘息などの非典型的症状の調査
• 逆流防止手術の準備のための診断の確認

外来24時間pHモニタリング

外来24時間pHモニタリングはGERD診断の標準的な基準であり、感度96％、特異度95％である。 胃食道逆流を定量化し、逆流症状と逆流エピソードの相関をとることができる。

内視鏡的に食道炎が確認された患者では、GERDの診断にpHモニターは必要ない。

胃食道逆流症における画像診断

単純X線所見はGERDが疑われる患者の評価には有用ではないが、肺の状態や基本的な解剖学的構造の評価には有用である。

胸部画像は大きな食道裂孔ヘルニアを示すことがあるが、小さなヘルニアは見逃されやすい。 上部消化管造影検査はGERDが疑われる患者を調査する際に最初に選択する放射線検査である。

炎症性食道疾患や腫瘍性食道疾患は二重造影で、逆に食道裂孔ヘルニアや狭窄、食道リングなどの構造的欠損は一重造影の方が感度が高い。

胃排出遅延はGERD患者の60％にみられるが、ほとんどの患者（進行した糖尿病や結合組織障害のある患者を除く）において、この胃排出障害は病態の二次的要因であることが多い。

胃排出遅延のある患者は、通常、食後の膨満感や満腹感などの症状を経験する。

胃排出の遅れがGERDの症状の一因と考えられる患者の評価には、胃排出の検査が有用である。

核磁気共鳴法

胃食道逆流シンチグラフィは、テクネチウム-99で標識した酸性オレンジジュースで行うことができる。

しかし、胃食道逆流シンチグラフィーの感度は限られており、また他の方法が利用可能であるため、成人患者において胃食道逆流シンチグラフィーの果たす役割は小さい。

胃食道逆流シンチグラフィは、非侵襲的な検査であること、比較的低線量であることから、乳幼児や小児でより一般的に用いられている。 乳幼児や小児では、しばしば標識ミルクを用いて行われる。

腔内食道電気インピーダンス法

腔内食道電気インピーダンスは新しい検査法で、食道内の逆流を測定することにより、酸逆流と非酸逆流の両方を検出することができる。