GERDの治療：薬物療法、生活習慣の改善、手術は有効か？

GERDの治療にはいくつかの方法がある。

生活習慣の改善

生活習慣の改善には以下のようなものがある：

• 減量（太っている場合）
• アルコール、コーヒー、チョコレート、柑橘系ジュース、トマトベースの製品、タマネギ、ペパーミントを避ける。
• 大量の食事を避ける
• 食後3時間経ってから横になる
• ベッドの頭を少し高くする

生活習慣の改善は、GERDを持つ妊婦の第一選択である。

薬物療法

• 制酸剤

制酸剤（胃酸を抑える薬）は1970年代には標準的な治療法であり、現在でも軽度のGERD症状のコントロールに有効である。 制酸剤は毎食後と就寝時に服用する。

• H2受容体拮抗薬とH2ブロッカー療法

H2受容体拮抗薬（ヒスタミン受容体拮抗薬）は、軽度から中等度の症状でグレードI-IIの食道炎を有する患者に対する第一選択薬である。 選択肢としては、シメチジン、ファモチジン、ラニチジンなどがある。

H2受容体拮抗薬はGERD患者の70〜80％において、軽度の食道炎を治癒させるだけでなく、再発予防のための維持療法としても有効である。

Tachyphylaxis（薬剤の反復投与による効果の急激な減弱）が認められており、このことは薬理学的耐性がこれらの薬剤の長期的な有効性を低下させる可能性を示唆している。

重症の患者（特にバレット食道の患者）で、夜間のアシッドブレイクスルーを経験している場合には、H2ブロッカーによるさらなる治療が有用である。

• プロトンポンプ阻害薬（PPI）

PPIはGERDの治療薬として最も強力な薬剤であり、病態が客観的に証明された場合にのみ使用される。

副作用はほとんどないが、カルシウム代謝を阻害する可能性があり、心臓のリズムを乱すことがある。

これらの薬剤の長期使用は、閉経後女性の骨折、慢性腎臓病、急性腎臓病、市中肺炎、腸内クロストリジウム・ディフィシル感染症とも関連している。

PPIには、オメプラゾール、パントプラゾール、ランソプラゾール、ラベプラゾール、エソメプラゾールなどがあり、1日1回食前30～45分（最大効果を得るため）に標準用量で4週間投与する。

Agency for Healthcare Research and Qualityの調査では、Grade Aのエビデンスに基づき、PPIはH2受容体拮抗薬に比べ、4週間後のGERD症状の改善と8週間後の食道炎の治癒において優れていると結論している。

• 運動促進薬と逆流防止薬

運動促進剤は中等度の効果を示すが、症状が軽い患者に限られる。 それ以外の患者では通常、PPIなどの酸抑制剤の追加が必要となる。 成人ではメトクロプラミド、イトプリド、ドンペリドンなどが用いられる。

プロキネティック薬の長期使用は、重篤な合併症（致命的な合併症の可能性さえある）を引き起こす可能性があるため、避けるべきである。

GERDの長期（維持）治療

GERDの症状やGERDそのものは、1年以内に分泌抑制療法を中止しても80％の患者で再発する。 したがって、ほとんどの患者には長期治療が必要である。

長期治療の目標は、患者の症状のない生活を保証し、GERD合併症の発症を予防するために、可能な限りマイルドな治療（可能な限り低用量のPPI投与）を行うことである。

GERDの再発を予防するために、NERD患者や軽度のびらん性GERD患者にはPPIを1日1回投与することが推奨される。

プロキネティクスはこの適応では推奨されない。

外科的治療

現在、小児および成人において最も一般的に行われている手術はニッセンファンドプライションである。 ニッセンファンドプライションは腹腔鏡下で行われ、GERD患者の約10％に必要とされる。

外科的治療には以下が必要である：

• PPI治療で十分なコントロールが得られない患者には手術が考慮される。 また、GERDのコントロールは良好であるが、単剤での確実な治療を希望する患者にも手術が考慮される。
• 食道炎やBarrett食道が存在する患者は手術の適応となる。
• GERDの食道外症状を有する患者には手術が必要な場合がある。 これらの症状には以下のものが含まれる：
  1. 呼吸器症状（咳、喘鳴、誤嚥など）
  2. 耳鼻咽喉症状（嗄声、咽頭痛、中耳炎など）
  3. 歯に関する症状（エナメル質のびらんなど）
• 若年患者
• 薬物療法に対する患者の協力（コンプライアンス）が不十分な場合
• 骨粗鬆症の閉経後女性
• 心伝導障害のある患者
• 高額な治療費