ギラン・バレー症候群とは何か、その症状と原因は何か？

ギラン・バレー症候群という名称は、急性に発症する弛緩性麻痺を呈する神経疾患の古い名称である。

この疾患について最初に言及したのは1859年のLandryで、その後1916年にGuillain、Barré、Strohlが症状の臨床的記述を改良し、特徴的な酒石酸所見を最初に発見した。

今日では、急性炎症性脱髄性多発神経炎（AIDP）という現代的な病名が用いられている。

この疾患は免疫学的に介在しており、神経系組織に対する自己免疫反応が起こりやすく、免疫系の調節障害が関与している。

多発性神経炎は臨床経過によって急性または慢性に分類される。

症状および電気生理学的所見（筋電図検査）に基づき、いくつかのGBS亜型のいずれかに分類される。

以下の亜型はGBS像を呈する疾患群に属する：

• 急性炎症性脱髄性多発神経炎（AIDP）
• 急性運動軸索性ニューロパチー（AMAN）
• 急性運動・感覚軸索ニューロパチー（AMSAN）
• ミラー・フィッシャー症候群（MFS）
• 急性感覚神経障害および急性多発性自律神経失調症

GBSの最も一般的な病型は急性炎症性脱髄性多発性神経炎（AIDP）であり、この病型では数日以内（最長4週間）に最大症状が出現する。

その後、いわゆるプラトー期と呼ばれる症状の安定がみられ、その後臨床症状は徐々に改善する。

鑑別診断では、慢性炎症性脱髄性多発神経炎（CIDP）と区別することが重要である。 この疾患は緩徐で、進行性または再発性である。

GBSの軸索変異型は、純粋な運動神経障害と、感覚神経障害と運動神経障害を併発するものがあり、いずれも部分的な回復しか認めない重篤な病態を呈することがある。

急性ポリオ性脊髄炎（四肢麻痺を引き起こす感染性ウイルス性疾患）の減少に伴い、GBSは西洋世界で最も一般的な急性麻痺性疾患となっている。

GBSの発症率は人口10万人あたり年間約1～2例で、男女比は3：2と男性に多く、高齢者に多いが若年者にも発症する。

GBSはワクチン接種と関連することが多く、今のところ狂犬病ワクチン接種との関連でのみ発症率の増加が確認されている。 狂犬病ワクチンには脳の材料が含まれている。

GBSの発生確率はワクチン接種者1000人に1人と報告されている。

GBS患者の最大80%は、症状発現の数週間前に呼吸器（58%）または消化器（22%）の感染症に罹患していた。 そのため、GBSの感染後説が最も注目されている。

最も一般的な感染性病原体は以下の通りである：

• カンピロバクター-消化管の疾患であるカンピロバクター腸炎を引き起こす。 症状の特徴は、高熱、頭痛、疝痛性腹痛、特に右下腹部の痛みで、虫垂炎に似ることがある。 膿と粘液の混じった血性下痢がみられる。 患者には吐き気があるが、嘔吐はない。
• マイコプラズマは細胞壁を持たない細菌で、非定型肺炎を引き起こす。
• サイトメガロウイルス - 健康な人では症状を起こさないウイルスですが、臓器移植後などの免疫不全の人では感染が重篤化します。 発熱、リンパ節腫大、脱力感、疲労感、筋肉痛、関節痛、不穏などの症状が現れます。 最も重篤な症状は、肝炎、肺炎、脳炎、食道、結腸、眼への感染です。
• エプスタイン・バー・ウイルス- 伝染性単核球症の原因ウイルス。 症状が似ているため、溶連菌感染症と混同されることが多い。 このウイルスは内分泌腺、脾臓、肝臓、リンパ節、喉頭を侵す。
• ヘモフィルス - 最も重篤な感染症は伝染性喉頭蓋炎で、副鼻腔炎、中耳炎、肺炎、重度の化膿性髄膜炎も引き起こします。

この感染症は抗体産生の刺激となり、これらの病原体のエンベロープに含まれる分子が体内組織と構造的・化学的に類似していることに基づいて、体内組織に対する抗体が産生される。

この現象を免疫学では分子模倣と呼んでいる。

GBSの原因は、末梢神経障害の自己免疫機構に基づく。

脱髄型では、神経のミエリン鞘のガングリオシドが自己抗体によって攻撃される。 軸索型では、自己抗体は軸索と呼ばれる神経突起の細胞膜にある糖タンパク質構造に向けられている。

GBSはかなり頻繁に再発する。

これは偶発症や散発症の数倍である。 したがって専門家たちは、この病気にはある遺伝的要因が関与していると疑っている。

その遺伝子とは、免疫の活性化とそれに続く自己免疫反応のカスケードを司る遺伝子である。

感染症や遺伝的素因の他にも、GBS発症の危険因子がある：

• 肝炎の既往（肝臓の炎症）
• ヘロイン、スラミン、ストレプトキナーゼなどの薬物の使用
• 全身性エリテマトーデスやHIV、AIDS感染などの慢性疾患
• 積極的な予防接種、すなわちインフルエンザ、狂犬病などのワクチン接種。

1916年の時点で、ギラン、バレ、ストールによって報告されている症状には次のようなものがある：

• 筋力低下
• アレフレキシア（腱-筋反射の欠如
• ピリピリ感や灼熱感など、わずかな感覚喪失を伴う感覚症状
• 脳脊髄液（CSF）のアルブミン細胞学的解離

現在では、急性運動軸索性ニューロパチー、急性運動軸索性ニューロパチー、急性感覚軸索性ニューロパチーなど、GBSのどの病型に罹患しているかによって症状を区別することはなくなりました。

すべてのGBS型に共通する症状は、数時間から数日にわたる進行性の対称性麻痺と反射麻痺である。 麻痺はGBSに非常に典型的な上行性、すなわち下から上に向かって進行する。 筋肉痛を伴う。

まず足が侵され、次に下肢全体が侵されます。 その後、踵で立って歩くことができなくなります。 次に進行するのは、特に大腿部の筋力低下による歩行不能です。 徐々に麻痺は上肢に広がります。

この段階で治療せずに放置しておくと、病気が進行し、患者は座ることができなくなり、顔面神経と筋肉の麻痺のために顔が弛緩し、頭を持ち上げることができなくなり、動眼神経が侵されて目を動かすことができなくなる。

さらに重症になると、嚥下が障害され、最も重要な呼吸筋である横隔膜が弱くなり、呼吸が困難になり、速く、あえぐような短い呼吸-頻呼吸-しかしなくなる。

低酸素状態、すなわち血液や組織の酸素濃度が低下し、体細胞が窒息し始める。

神経筋障害による呼吸不全は珍しくなく、集中治療室に入院して人工肺換気を行う必要がある。

同時に、四肢の感覚障害が起こる場合と起こらない場合がある。

自律神経症状は、運動症状や感覚症状とともに発症し、入院患者の最大65％にみられ、非常に重篤で予後を悪化させる。

特に以下のような症状がある：

• 起立性低血圧（起立時の血圧低下）
• 無汗症（発汗がない）
• 尿閉
• 消化管アトニー（腸の開通障害）
• 虹彩痛（瞳孔が動かない）

GBSの変種であるミラー・フィッシャー症候群はGBS症例の5％を占め、以下の症状を特徴とする：

• 眼筋麻痺
• 運動失調
• 失行

この疾患は複視（複視）に始まり、四肢の協調運動と歩行が障害される。

1981年、長年の懸案であったGBSの診断基準が確立された。 この診断基準には、2肢以上の進行性筋力低下、四肢の腱-筋反射の消失、4週間以内の進行が含まれる。

補助的な基準としては、軽度の感覚症状、症状の相対的対称性、顔面神経麻痺、脳脊髄液アルブミン細胞像などがある。

これは解離と呼ばれ、脳脊髄液中の蛋白濃度が上昇しているが、細胞所見は正常であることを意味する。

この基準の唯一の例外はHIV感染患者で、このような髄液像が普通である。

脳脊髄液の検査分析

腰椎穿刺を行うことで、脳脊髄液を採取することが可能である。脳脊髄液は、中枢神経系で進行中の反応（感染性または自己免疫性など）に関する貴重な情報を提供する。

GBSが疑われる場合、この検査は主に鑑別診断のために行われる。

GBSの典型的な所見は、いわゆる蛋白細胞学的解離と呼ばれるもので、細胞数が少ないのにリンパ液中の蛋白含量が増加するものである。 しかし、このような所見は患者の64％にしかみられない。

最初の3日間に蛋白濃度が高くなるのは患者の半数だけで、最初の1週間以降は80％にみられる。

このような蛋白値の上昇も偽陽性である可能性があり、例えばGBSの治療で免疫グロブリンが大量に投与されたために起こる可能性がある。

リンパの細胞数が過度に多い場合は、別の診断の徴候である。

軟口蓋腫瘍、リンパ腫、サイトメガロウイルス性神経根炎、HIV多発性神経炎、ウイルスによる感染症であるポリオ脊髄炎などの疾患は、鑑別診断において特に重要です。

電気生理学的検査（EMG）

末梢神経の伝導性を詳しく調べる検査で、神経内科では多くの疾患の診断に用いられる一般的な検査法のひとつです。

GBSの診断、特にその変種の鑑別には貴重な情報を提供する。

しかし、この検査でも100％確実な結果が得られるわけではない。 例えば、臨床症状のごく初期に混乱が生じることがある。 その時、測定された神経伝導度はごく正常であることがある。

多くの場合、検査で病態が発見されるのは、特に患肢の症状が現れてから2週間後までである。

臨床検査では、赤血球沈降速度の上昇、腎および肝パラメータの臨床検査値異常がみられることがある。

低ナトリウム血症などのミネラル電解質の異常もみられる。

ミラー・フィッシャー症候群では、ほとんどの患者でガングリオシドGQ1bに対する血清IgG抗体が認められる。

抗GM1および抗GD1（IgG）抗体は、GBS変異型AMAN患者の血中にしばしば認められる。

GBSは比較的急性の疾患で、劇的な経過をたどるため、人工肺による人工呼吸につながる可能性のある入院が必要となる。

症状の発現には4週間を要し、すべての症状が徐々に消失するにはその2倍の期間を要する。

全般的にGBS患者の予後は良好であり、治療とケアの近代化により患者の生存率は向上し、死亡率は33％から5～10％に減少した。

GBSの治療における最大の進歩は陽圧換気の導入である。

大半の患者は約1年以内に軽度の後遺症を残すのみで回復するが、一部の患者は不可逆的な損傷を受け、その後永続的な神経学的障害を負う。

約20％の患者に四肢の永続的な麻痺と筋萎縮がみられ、ピリピリ、チクチク、しびれなどの不快な感覚によって現れる感覚神経障害は一般的な後遺障害である。

また、多くの患者がパフォーマンスの永続的低下や慢性疲労を訴える。