イレウス：腸閉塞とは何か、その症状と原因は？

イレウスとは、腸の蠕動運動が障害され、腸管の通過速度が低下または停止し、腸閉塞が形成され、腸閉塞部位に腸内容物が貯留する病態の医学的名称である。

その結果、腸の内容物の通過速度が制限されたり、腸が完全に通過できなくなったりします。

イレウスは自然な消化プロセスの障害である。

食物の消化過程は、人体で起こる最も基本的で重要な過程の一つであり、これを通して食物から得られた栄養素が処理され、吸収される。

消化器系は、胃と直腸をつなぐ中空の管状の器官である。

腸系には小腸と大腸の2つの部分がある。

小腸の主な役割は、食物の最終的な分解と栄養素の吸収である。

大腸では、水分や塩分が吸収されるだけでなく、バクテリアの力を借りて発酵や腐敗のプロセスも行われる。

腸内で消化された内容物の直腸への移動は、腸壁とその縦波のような動きによって確保される。 この動き、すなわち収縮と弛緩は、腸壁にある神経細胞と協力した平滑筋によって確保される。

これが腸の蠕動運動である。

蠕動運動が妨げられると、固形物、気体、体液が腸内をスムーズに通過できなくなる。

これがイレウスの発症につながる。

食物の摂取を続けると、腸内に内容物が蓄積し、腸の一部または全部が通過できなくなる。

腸閉塞は初期には気づかないことが多いが、これは症状が通常の消化器疾患と似ていることが主な理由である。

内容物が詰まると、腸内の圧力が徐々に上昇し、腸壁や粘膜が損傷し、透過性や微小循環が変化します。

腸内容物は細菌とともに腹腔内に「流出」し、生命を脅かす感染症を引き起こす。

イレウスは急性の痛みを伴う疾患であり、迅速な診断と早期治療が非常に重要である。

イレウスが認識されないと、身体の重要な臓器系を損傷する複雑なイレウス病が発症する。

慢性イレウスは、より長い期間持続し、腸の部分的な閉塞のみが特徴である。

イレウスは小腸でも大腸でも起こりうる。

イレウスの発生はすべての年齢層でみられ、年齢が高くなるにつれて発生率は増加する。 主に健康状態の自然悪化が原因である。

文献によっては、イレウスと腸閉塞は同義語として認識され、提示されている。

これは、かつてイレウスという言葉が、腸内容物の腸通過を妨げるあらゆる障害（機能的または機械的）を意味していたという事実に基づいている。

しかし、現在の医療現場では、イレウスと腸閉塞は別の疾患として区別されている。 両者には類似点もあるが、相違点は主にその発生原因と治療法にある。

イレウスは、腸の自然な蠕動運動が妨げられることによって起こる。 腸が蠕動運動を行わないため、消化された内容物が腸管内を移動しない。

いわゆる非機械的腸閉塞である。

腸閉塞では、腸管の一部が機械的に閉塞している、つまり、何かが物理的に腸の通過を妨げている。

イレウスと腸閉塞の種類と原因

イレウスや腸閉塞の原因にはいくつかの種類があります。

これらの原因は、消化管に直接関係する場合もあれば、外部環境に起因する場合もあり、一般的には、その性質によって、機械的、機能的、または混合型に分類されます。

腸閉塞の形態や個々のタイプを決定するのは、その原因の性質である。

1.神経原性イレウス

機能性イレウスのひとつで、腸の運動機能が障害される。

神経原性イレウスは、腸壁に存在する神経の障害によって引き起こされ、神経支配の障害によって、患部の過度の過敏性、あるいは逆に弛緩が生じる。

麻痺性イレウスでは神経が麻痺するため、腸壁の動きが鈍くなったり麻痺したりする。 痙攣性イレウスでは腸壁が痙攣的に固定される。

このタイプのイレウスでは、腸内容物の移動を妨げる機械的障害の存在は除外される。

神経原性イレウスの最も一般的な原因は以下の通りである：

• 腹腔内の炎症性疾患（膵臓、胆嚢、腸、腹膜の炎症）
• 腹腔内の感染性疾患
• 腹腔内の外傷や外科的介入
• 神経損傷につながる肋骨、脊椎、骨盤の骨折
• 膵臓、腎臓、心臓、甲状腺、肺の疾患
• 腸への血液供給不足
• 放射線療法
• 自然な腸の蠕動運動を鈍らせる薬物（三環系抗うつ薬、精神安定剤、オピオイド、抗コリン薬、化学療法）
• 重金属中毒（鉛、水銀）
• 電解質の不均衡（カルシウム、カリウム、マグネシウム、リン）
• 大量出血が起こった状態

麻痺性イレウスは、腹腔または骨盤領域への外科的介入の結果として生じることが多い。

2.血管性イレウス

血管性イレウスは、腸壁に血液を供給する血管の閉塞による腸の運動障害を特徴とする。

すべてのタイプの中で最も頻度が低い。

血管が部分的に閉塞しているか、完全に閉塞しているかによって、急性および慢性の血管性イレウスが区別される。

急性型では、血管は完全に通過不能となり、慢性型では、血管の少なくとも部分的な開通は維持され、腸が血液供給に対する要求を高めた時（食物摂取後や運動時）にのみ困難が生じる。

血管性イレウスは以下のような血管疾患で起こる：

• アテローム性動脈硬化症
• 血栓症
• 塞栓症

3.機械的閉塞による腸閉塞

機械的閉塞による腸閉塞を腸閉塞という。

一般にイレウスは機械的な原因のない閉塞と解釈されているにもかかわらず、一部の文献では機械的イレウスという用語も用いられている。

この病態の特徴は、腸壁の栄養が障害されることなく腸閉塞が起こることである。 つまり、血管や神経に損傷はない。 少なくとも初期にはない。

腸閉塞が小腸にあるか大腸にあるかによって、機械的イレウスには3つのタイプがある：

1. 小腸高位イレウス-小腸の前半部が閉塞している。
2. 小腸低位イレウス-小腸の末端部が閉塞する。
3. 大腸イレウス

小腸閉塞の方が一般的で、症例の75～80％を占める。
大腸閉塞は残りの20～25％を占める。

腸閉塞の位置が高いほど（口腔に近いほど）、腸閉塞の症状は重くなる。

腸閉塞を引き起こす閉塞は、3つの方法で局在化する：

• 腸の内部（管腔内）
• 腸壁内（腔内）
• 腸壁の外側および腸の内側（壁外）

腸内に限局した閉塞の例としては、異物、胆石、寄生虫、腫瘍、便の陥没、腸粘膜の突起物、難消化性物質などが挙げられる。

腸壁に限局した閉塞の例としては、腫瘍、炎症性腸疾患（クローン病、憩室炎）、腸炎、腸狭窄、腸回転、腸重積（腸の一部が腸の手前の腸に挿入される、いわゆる伸縮性挿入）、結核などがある。

腸重積は主に幼児に起こる。

腸壁の外側にある腸閉塞の例としては、ヘルニア（腹部ヘルニア）、腫瘍、膿瘍、出血、膨隆、癒着（術後または感染後）、子宮内膜症、腸捻転（腸が軸を中心に回転し、絞扼される）がある。

4.絞扼合併イレウス

機械的腸閉塞の重症型で、腸管血流障害と腸管神経障害に加え、さらに機械的腸閉塞があるものを絞扼という。

絞扼＝こうやく。

腹部ヘルニア、腸重積、腸捻転などで腸壁が絞扼されることによって起こる。

このタイプのイレウスは、早急な医療介入が必要である。

5.結腸仮性閉塞

Ogilvie症候群とも呼ばれる。

腸の蠕動が停止し、機械的閉塞の特徴的な徴候が認められるが、腸内に明らかな機械的閉塞は認められない。

この症候群の原因は、神経抑制と代謝障害と考えられている。

6.その他のイレウス

術後イレウスは、腸および骨盤の外科的手術の結果として頻繁に起こる。

通常、機械的な原因のない腸閉塞による一過性の問題である。

術後イレウスは、手術中に何らかの問題があった場合、手術が3時間以上続いた場合、腸管を操作した場合、大量出血があった場合、術後患者が長時間動かなかった場合などに起こりうる。

イレウスの具体的な症例として、メコニウムイレウスがあります。

これは、メコニウムと呼ばれる濃い便の存在によって起こる新生児の腸閉塞です。

胎便は新生児の最初の便で、黒緑色をしており、粘液、羊水、胆汁色素、剥がれ落ちた皮膚、腸細胞などから構成されています。

この症状の原因は腸管の未熟さです。

どのような人にリスクが高いのですか？

イレウスや腸閉塞の発症リスクを高める要因は、ほとんどの場合、これらの疾患の原因と同じです。

最も重要な危険因子は以下の通りです：

• 年齢（イレウス発症のリスクは年齢とともに増加する）。
• 電解質レベルの不均衡（特にカリウムとカルシウム）
• 腸管部位の外傷、損傷、手術歴
• 腸疾患の既往歴（クローン病や憩室炎など）
• ヘルニア（腹部ヘルニア）
• 腹腔内の腫瘍
• 放射線治療
• 肥満、または逆に著しい体重減少
• 敗血症（血液中毒）
• 腸壁への血液供給障害
• 運動不足
• 腸の蠕動運動を遅らせる薬剤の使用

腸閉塞を引き起こす危険因子の大部分はコントロールできないため、腸閉塞の発症を予防することは非常に困難です。

予防の基本的なステップのひとつは、健康的でバランスのとれたライフスタイルを送ることです。

イレウスや腸閉塞の症状はどのようなものですか？

一般的に、腸閉塞の初期症状は消化管に関するものです。

主に嘔吐、激痛、便秘、ガス、腹部膨満感などが現れます。

特定の人の症状の強さと構成は、以下のようないくつかの要因に左右されます。

• イレウスのタイプ
• 腸閉塞の大きさ
• 腸閉塞の期間
• 患者の年齢
• 腸壁の血管や神経も影響を受けているかどうか。

高度の機械的小腸イレウスは、非常に早期の嘔吐（時に胆汁混じりの嘔吐）、上腹部の疝痛、風や便の停止などの特徴的な症状によって見分けることができる。

小腸の低位機械的イレウスでは、下腹部に限局したコロコロした痛み、膨満感、風の止まり、便の止まりが観察される。 嘔吐は後に生じ、便が混じる。

大腸の機械的閉塞の場合、症状は他のタイプの閉塞と一緒に最も遅く現れる。 腹部全体の軽い痛み、顕著な風、腹部膨満が現れる。 嘔吐は後に起こり、便が混じることもある。

機械的閉塞における症状の基本的な違いを表にまとめた。

絞扼性（機械的な閉塞に加え、血管や神経が侵された場合）では、激しい腹痛と絶え間ない嘔吐が起こる。 腹部の膨張はなく、発熱や錯乱によりさらに症状が悪化する。

麻痺性イレウスでは症状の発現が遅く、便や風の停止、腹部の膨張、軽い腹痛が初期症状である。 続いて食欲不振と吐き気が起こる。 食後に嘔吐が起こる。 しゃっくりも典型的な症状である。

血管性イレウスは、初期には顕著な疝痛（時間とともにおさまることもある）、通常便を伴う嘔吐、腹部膨満とそれに伴う脱水、血便、時間の経過に伴うショックが特徴的である。

これらの症状に加えて、全身的な脱水、粘膜の乾燥、皮膚の弾力性および張りの低下、血圧低下、心拍数の増加、および低Vol血症性ショック（血液量が低下し、その結果、臓器および組織への血液供給および栄養が減少する）がみられることがある。

イレウスや腸閉塞のような疾患は、早期に正しく診断することが重要であり、場合によっては生命を脅かすような事態を防ぐ重要な要因となる。

診断を下す際には、機械的な閉塞なのか、腸の蠕動障害によるイレウスなのかを区別することが重要である。 また、その両方が組み合わさっている場合もある。

その上で、適切な治療法を選択することになるが、その治療法はタイプによって異なる。

腸閉塞の大きさ、閉塞部位（小腸または大腸）、閉塞の具体的な原因も判断される。

検査はまず病歴聴取から始まり、腹部手術の回数や程度、腸や腹部臓器の病歴、現在かかっている病気、服用している薬などについて患者から情報を得ます。

客観的な検査によって、医師は患者の全身状態、例えば呼吸、心臓機能、血圧に変化の兆候がないかどうかを調べる。

腹部検査では、膨満感や外科的手術の跡を観察する。 聴覚による腹部検査では、機械的な閉塞時に蠕動運動が亢進した結果生じる金属音や雫が落ちるような音を聞き分けることができる。

一方、麻痺性イレウスでは、腹部は "死んだ "ような静寂に包まれる。

直腸の炎症、狭窄、腫瘍が見つかるかもしれない。

典型的で非常に有用な検査法は画像診断である。

初診時には腹部のX線検査を行うことが多く、このX線検査でいわゆる水様突起を確認することができます。 水様突起は脹れた腸内に存在する液体と空気の泡によって形成されるもので、その位置から腸閉塞の部位も特定できます。

X線検査では自由腹腔内のガスも確認でき、これは腸の穿孔を示す。

最近では、コンピュータ断層撮影(CT)が使用されるようになってきており、他の方法に比べて正確で感度が高く、ほとんどの患者さんで閉塞の原因や部位の特定、完全閉塞と部分閉塞の区別、合併症の可能性の検出が可能です。

CT検査では、患者さんに造影剤を経口または静脈注射で投与することがあります。

超音波検査、透視検査、磁気共鳴画像検査など、他の画像診断法が用いられることもあるが、放射線を浴びられない、あるいは浴びたくない患者、妊婦、小児などには、これらの方法が望ましい。

麻痺性イレウスでは、胸部画像検査や心電図検査も標準的に行われ、血管性イレウスでは腹部血管の画像検査が行われる。

イレウスの診断には、内視鏡検査（光学機器を用いた内側からの検査）も行われる。 口からチューブを挿入して、食道、胃、小腸の閉塞を検出する。 大腸の閉塞は大腸内視鏡検査（直腸から）で観察する。

場合によっては、血液検査や生化学的パラメータも非常に有用である。

血液検査は、血球数、電解質、その他の物質をモニターすることが重要であり、これにより医師は体内環境、栄養状態、臓器機能、出血の有無、感染症などを総合的に把握することができる。

腸閉塞の全体的な経過や合併症は、機械的な腸閉塞か、蠕動運動障害による腸閉塞かによって異なる。

前者の場合、機械的な閉塞によって腸内容物の自然な通過が妨げられると、身体の最初の反応は蠕動運動を亢進させることです。 そして身体は、閉じ込められた腸内容物を閉塞部から押し出そうとします。

蠕動運動の強さは持続時間によって異なり、障害物が腸の下方にあればあるほど、生体の努力に要する時間は長くなる。

腸閉塞が部分的なものであれば、内容物を押し出そうとする努力は成功するかもしれないが、腸閉塞が完全なものであれば、内容物は腸閉塞の手前に溜まり始める。 これは論理的に腸を拡張させる。 増加した蠕動運動は減速し始め、徐々に停止する。

腸は弛緩する。

腸閉塞の上部には、液体と気体が溜まっている。 気体は、空気を飲み込んだもの、血液によるもの、腸内細菌の活動によるものがある。 液体は、腸からの分泌物、吸収されなかった水分、血液によるものが混ざったものである。

腸内に "閉じ込められた "体液の量は、最大で8リットル以上になることもある。

腸内に蓄積された体液の存在は身体にとって問題であり、耐えがたいものであるため、嘔吐によって体液を排出しようとするのだが、逆説的に体液と塩分の損失がさらに大きくなる。 その結果、体液減少性ショックが起こり、電解質、酸性成分、アルカリ性成分のバランスが乱れる。

体液喪失が大きいため、身体は尿による水分排泄を減少させる（患者はほとんど排尿しないか、まったく排尿しない）。

腸閉塞の前に内容物が蓄積すると、腸壁とその中にある血管に圧力がかかり、血管に高い圧力が持続すると虚血が起こり、腸壁がうっ血し、腸管バリアが破壊され、抵抗力が低下する。

ここで機械的閉塞と機能的イレウスが交錯し、未解決の一次的機械的閉塞は二次的機能的イレウスへと進行する。

腸壁の破壊と抵抗力の低下により、体液、細菌およびその毒素が腸の内部から腹部へ侵入し、感染と炎症を引き起こす。 感染は血流を介して全身に広がる可能性がある。

最も一般的なのは、大腸菌による感染です。

この状態に対して医学的介入がない場合、腎臓、心臓、肝臓、呼吸器系、血管系へのダメージという多臓器不全（イレウス）が起こります。

大腸が閉塞した場合、血管が圧迫され、腸壁が虚血状態に陥り、腸に危険な穿孔が生じます。

麻痺性イレウスと血管性イレウスは、腸壁への神経または血管の供給障害による蠕動障害を特徴とする。

麻痺性イレウスでは、腸壁が麻痺または痙攣的に固定された後、腸は空気と液体の蓄積により拡張し始める（機械的閉塞に比べ、液体ははるかに少ない）。

腸内圧は比較的低く、腸壁が腫脹し、通常、腸内に貯留した内容物が汚染される。

血管性イレウスの経過は、身体が代償機構として用いる蠕動運動の意図的な亢進の段階からなる。 この後、腸の麻痺と麻痺が起こる。 組織は栄養を得られず、極端な場合には死に至ることさえある。 腸の穿孔が起こることもある。

腹腔内に細菌やその毒素が侵入し、感染や炎症が起こる。 脱水が起こり、血液量が不足するため、生命を脅かすショックに至る。

絞扼状態では、機械的イレウスと血管性イレウスの経過が組み合わされる。