結核性髄膜炎：どんな病気か、どんな症状があるか？

この病気は、エイズ、マラリア、すべての熱帯病を合計したよりも多くの人を死亡させている。 主に小児が罹患し、その数は年間30万人にのぼる。

この病気に対する最も効果的な防御策は、何よりも一般市民と医療従事者の意識向上、早期診断、多剤耐性菌の出現への対策、そして国によっては特定のワクチンによる予防接種の継続である。

結核性髄膜炎は肺外結核の最も重篤な病態であり、肺だけでなく体の他の臓器にも広がっている。

HIVやAIDSの流行の影響を受けている地域では、細菌性髄膜炎の最も一般的な型でもある。

早期に診断され治療を受ければ、患者の95％が完治します。

抗生物質による治療にもかかわらず病気が進行した場合、身体障害や残念ながら死亡に至ることがよくある。

結核性髄膜炎は発展途上国で最も一般的で、他の細菌性髄膜炎と混同されるために診断が遅れ、誤った治療や時間のロスにつながることが多い。

先進国では、結核性髄膜炎は主に高齢者と免疫抑制患者で発症する。 免疫抑制患者は、他の慢性疾患のために自然免疫力が低下しているか、免疫力を低下させる治療を受けている。

先進国であっても、診断が遅れたり、不正確であったりすることがあります。 これは、この病気に対する無知が原因です。 長期にわたるワクチン接種のため、今日の医師はこの病気に日常的に遭遇することはありませんし、患者がかかることを予期することもありません。

結核性髄膜炎は結核菌によって引き起こされる。

結核菌はグラム陽性、好気性、非胞子性、非移動性の桿菌で、放線菌と遠縁の関係にある。

結核性髄膜炎の素因は、他の結核の素因と同様である。

それらは以下の通りである：

• 貧困
• 過密
• 非識字
• 栄養不良
• アルコール中毒
• 薬物乱用
• 糖尿病
• 免疫抑制療法
• 悪性腫瘍
• 頭部外傷
• ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症

健康な人への結核菌の感染は、主に空気中を自由に浮遊する飛沫を介して起こる。

飛沫を吸い込むと肺に入り、肺胞マクロファージ（肺の免疫防御を担う細胞）で結核菌が増殖する。

結核菌は2～4週間以内に血流にのって肺以外の臓器に広がり、小さな肉芽腫を形成する。 このような部位には髄膜や隣接する脳組織が含まれる。

細菌を含む肉芽腫の豊富な病巣は数年間活動しない。

こうして結核性髄膜炎が発症する。

肉芽腫破裂の正確な原因は不明であるが、栄養不良やHIV感染などの免疫力の低下が重要な役割を果たしている。

結核性髄膜炎の原因として、結核性病巣、例えば中耳や脊椎の炎症（脊椎炎）からの直接播種は比較的まれである。

髄膜炎に感染すると髄液が分泌され、その中にはさまざまな細菌が含まれる。

この細菌は、脳幹、脳動脈、脳神経といった脳のあらゆる部位を循環する細い髄液の通り道や開口部を詰まらせ、髄液は脊髄や脊髄根も取り囲む。

テントリウム（大脳葉と小脳の境界）を越えて液体の流れが妨げられると、伝達性水頭症になります。 これは水頭症の最も一般的なタイプです。

第4脳室流出路の閉塞は非伝達性水頭症につながります。 これはまれですが、より重症です。 伝達性水頭症とは異なり、侵襲的な脳外科的治療が必要です。

結核性髄膜炎は通常、さまざまな非特異的症状を伴って発症する。 最も一般的な非特異的症状には以下のものがある：

• 吐き気
• 吐き気
• 疲労
• 体重減少
• 発熱
• 筋肉痛
• 頭痛

初診時、ほとんどの患者はすでにこれらの症状を伴う進行期に入っている：

• 発熱
• 頭痛
• 嘔吐
• 感受性の変化
• 肩こり

頭痛、嘔吐などの頭蓋内圧亢進の徴候を伴う頭蓋神経混濁、視力低下、その他の神経学的障害が起こることがある。 これらはすでに進行した結核性髄膜炎の症状である。

高齢者では臨床症状が非典型的であるため、診断が遅れることが多い。 これらの患者では髄膜症状はあまりみられず、発熱、頭痛、嘔吐、頸部硬直、知覚過敏、痙攣、局所神経障害が主である。

時に高齢者の結核性髄膜炎は、記憶障害や人格変化を伴う亜急性痴呆として現れることがある。

小児患者では、頭蓋内圧亢進、痙攣、四肢や顔面の麻痺、さらには昏睡の徴候が臨床所見を支配する。

全般性強直発作および間代発作は、結核性髄膜炎で最もよくみられるタイプの発作である。

結核性髄膜炎患者によくみられる代謝異常は低ナトリウム血症であり、これは反復する嘔吐と栄養不良によって引き起こされる。

結核性髄膜炎の最も進行した段階では、深い昏睡、片麻痺（体の半分の麻痺）または対麻痺（腕または脚の麻痺）、体を後ろに反らせた脱力、バイタルサインの悪化が特徴的で、最終的には死に至ります。

頭蓋神経麻痺は約25％の症例で発生し、最もよく影響を受ける頭蓋神経は、側方眼球運動をつかさどる第6脳神経である。

脳神経の障害は、脳幹の病変の結果として、あるいは頭蓋内圧の上昇の結果として起こります。

視力の喪失は、結核性髄膜炎の非常に悲しく深刻な合併症です。

視神経障害が起こる原因はいくつかあるが、水頭症による第三脳室拡大での視神経圧迫、肉芽腫による圧迫、エタンブトールの毒性などがある。 エタンブトールは結核で大量に投与される抗生物質である。

いわゆる視交叉性結核は、結核性髄膜炎における視力障害のまれな原因であり、脳の磁気共鳴画像で見えるリング状の病変が視神経と脳幹を侵す。

麻痺（手足の麻痺）は、結核性髄膜炎または肉芽腫による脊髄病変によって引き起こされる非常に一般的な合併症である。

結核性脊髄症の症状には、疼痛、しびれ、膀胱制御障害および筋力低下が含まれる。 筋力低下は神経病変の晩期症状である。

脳梗塞は、虚血、すなわち脳への血液供給不足によって起こる突然の脳卒中であり、運動をつかさどる大脳基底核や視床に生じることが多い。

結核性髄膜炎は、意識障害の深さによって3段階に分類される。 GCS尺度を用いて3つの神経学的カテゴリーが評価される：

開眼

• 自発的開眼（4点）
• 開眼（3点）
• 痛みに反応して開眼（2点）
• 開眼しない（1点）

最高の発声表現

• 適切な言語反応（5点）
• 言葉による反応が不十分（4点）
• 片言の言葉しか発しない（3点）
• 聞き取れない（2点）
• 無回答（1点）

最高の運動反応

• 促されて適切な動きをする（6点）
• 痛い刺激に対して自動的に防御動作をする（5点）
• 痛みを伴う刺激に対して、自動的に逃げる動作をする（4点）
• 痛みを伴う刺激に対して、非特異的な四肢屈曲運動を行う（3点）
• 痛覚刺激に対して非特異的な四肢伸展運動をする（2点）
• 痛みに反応しない（1点）

GCSが12～9点の場合は、中等度の意識障害を示す。
GCSが8点未満の場合は、重度の意識障害と昏睡を示す。

上記のGCSスケールによる結核性髄膜炎のグレード：

• グレード1：GCS15で局所神経障害がない。
• グレード2：GCS11～14またはGCS15で局所神経症状を伴うもの。
• グレード3：GCS＜10

正しい診断のためには、原因を早期に発見すること、少なくとも医学的に結核と推定することが最も重要である。 患者にはいくつかの検査が必要であり、例えば、液体を検査する目的で腰椎穿刺を行う。

リンパ液の検査は、結核性髄膜炎の診断を確定するために極めて重要である。 リンパ液の特徴的な変化は、結核と他の慢性髄膜炎の原因との鑑別に役立つ。

リンパ液の典型的な変化には、例えば、細胞の増殖、低グルコースレベル、タンパク質レベルの上昇などがあります。

しかし残念ながら、塗抹標本が陽性になるのは患者の5～30％に過ぎない。

実験室で菌を特定の土壌で "培養 "し、この方法で診断を確定しても、必ずしも陽性とは限らず、数週間かかることもある。

特別な検査を用いれば、同等の感度でより早く結果が得られる。

いわゆるBacTecマイコバクテリア検出システムは完全自動化システムで、微生物の代謝時に発生する二酸化炭素を検出する。

二酸化炭素は培地のpHを低下させ、センサーの色を濃緑色から黄色に変化させる。 色の変化は継続的にモニターされ、装置自体が即座に報告する。

酒中の結核菌の検出は、依然として診断上の大きな課題である。

そのため、ELIspotテストや、液中の抗カルメット・ゲラン抗体を分泌する細胞の検出など、いくつかの新しい診断テストが開発されている。

神経画像検査

コンピュータ断層撮影（CT）および磁気共鳴画像法（MRI）は、結核性髄膜炎の診断、合併症の評価、治療において重要な画像診断法である。

CTで特徴的な変化には、胸水、水頭症、髄膜信号の増加、脳室周囲梗塞（脳室周囲）、脳浮腫がある。

水頭症の存在は脳卒中の高いリスクと関連し、この疾患の予後不良を示す。

結核性髄膜炎のより感度の高い画像診断法は脳MRIである。 造影剤ガドリニウムを併用したこの検査では、髄膜病変を早期に発見することができる。

胸部X線では結節の拡大、結核性肉芽腫が点在する肺、胸水が認められることがある。

結核は他の感染症のように感染後短期間で発病することはなく、潜伏期間が非常に長い。

感染後、臨床的に無症状の肉芽腫（結核腫）が体内に形成され、数年間「沈黙」を保つ。 この病期は結核の潜伏期と呼ばれる。

発症後、中枢神経系への菌の伝播は比較的速く、医師にとっては、感染性髄膜炎の原因菌を検出できる診断期が重要である。

マイコバクテリアに有効な抗生物質治療は、最大4種類の薬剤を併用する特異性の高いものであるため、治療には細菌の正確な同定が不可欠である。

治療成績は患者の年齢と診断時の病期と密接な関係がある。

最新の治療により、結核性髄膜炎による死亡率は15％以下に減少したが、治療法が確立している疾患としてはまだ比較的高い数字である。

結核性髄膜炎を克服した後の神経学的後遺症はさらに多い。

最も一般的な後遺症は以下の通りである：

• 認知・思考障害（80％）。
• 人格および行動の変化（40）
• 運動障害（25）

失明や難聴は、現代の比較的強力で有毒な治療法の合併症としては稀である。

抗レトロウイルス薬を服用していないHIV感染者では、ウイルス感染とその発病、すなわちAIDSに対する治療効果が悪化することが予想される。

予防

結核の予防は、以下の基本的な対策で構成される：

• 感染源の隔離
• BCGワクチン接種
• 化学予防
• X線検査
• 細菌学的除菌
• 国民と医療従事者の徹底した意識改革

最も重要なことは、幼い子どもたちを結核に感染させないことである。 実際、小児期の結核は、結核の発症が確認されている家庭のほぼ半数で発生している。

例えば、結核キャリアの祖父母が孫の子守をすることで、結核は広がる。

結核の予防接種

これは結核に対する抗体を体自身が作る積極的な予防接種である。

結核ワクチンは、1906年にパリでL.C.A.カルメットとC.ゲランという2人のフランス人微生物学者が、感染力は大幅に低下しているが免疫力は高い牛型マイコバクテリアの株を作製したことによる。

BCGワクチンは、結核菌が体内に侵入した時点で固定される。 ワクチンは皮内注射で、できれば腕に注射する。

ワクチン接種は新生児の4日目から6週目までに開始するのが最適ですが、これは新生児の出生体重が2,500g以上に達している場合のみ有効です。

その後、ツベルクリン陰性であれば11歳で再接種する。

化学予防

抗結核薬の投与は、活動性の結核菌と接触している小児に使用されます。 また、ツベルクリン反応が高い人で、体の免疫力を低下させる他の慢性疾患を持っている場合にも使用されます。 これには、糖尿病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、HIV感染、副腎皮質ステロイドなどが含まれます。

抗結核薬であるイソニアジドを1日300mg、最長6ヵ月間投与し、さらにピリドキシンまたはリファンピシンの錠剤を投与します。