大動脈解離：動脈破裂の原因と症状は？

大動脈解離は、一般的ではないが、より深刻な疾患の一つである。 これは、人体最大の動脈の解剖学的性質とその機能によるものである。

解離＝裂ける、破裂 解離は裂ける、裂ける 大動脈＝心臓の血管

大動脈解離では、血管壁が破裂し、裂ける。 損傷した内層を通して、圧力のかかった血液が血管層の間を通過する。

この偽内腔はしばしば動脈の真の内腔よりも大きい。

内腔は中空の血管の内側部分である。

このように血管を多層に分けるメカニズムが、様々な問題の基礎となっている。 より分かりやすく説明するために、大動脈についても簡単に説明する。

大動脈-人体最大の動脈

心臓の動脈（大動脈）は人体最大の血管である。

血管にはいくつかの種類があるが、動脈と静脈に分けることができる。 つまり、静脈は血液を心臓に運ぶ血管である。 一方、動脈は血液を心臓から遠ざける血管である。

肺動脈と肺静脈は例外である。

動脈＝arteri、静脈＝vein、血管＝vasa。

血管は一般的に3層構造になっている：

1. 内側（内膜）-内皮細胞からなる。
2. 中膜（ちゅうまく）-主に筋肉細胞、網状線維、エラスチン線維からなる。
3. 外側（外膜中膜）-コラーゲン結合組織と弾性線維からなる。

小さい血管は、拡散、すなわち血管細胞への栄養と酸素の通過によって栄養される。 大きい血管、特に1mm以上の血管は、血管壁に血管がある。

vasa vasorum＝血管筋。

大動脈は心臓の左半分、より具体的には左心室から出ている巨大な血管である。 心臓は高い圧力で血液を送り込む（排出する）。

この圧力は大動脈の壁に作用し、大動脈に生涯負担をかける。

心臓はさらにこの血液を分配し、人体の他の部分に運ぶ。

大動脈はいくつかのセクションに分かれている：

1. 大動脈基部
2. 胸部大動脈（胸部大動脈）
   • 上行部（上行大動脈）
   • 大動脈弓部（arcus aortae）
   • 下行大動脈（下行大動脈）
3. 腹部大動脈（腹部大動脈）

胸部と腹部は横隔膜によって隔てられている。

大動脈から枝分かれした小動脈には、まず左右の冠動脈（arteria coronaria dextra et sinistra）がある。

弓部では、腕頭動脈（truncus brachiocephalicus）、左総頸動脈（arteria carotis communis sinistra）、左鎖骨下動脈（arteria subclavia sinistra）などがある。

腹部大動脈から様々な動脈の枝が分岐し、腹腔とその臓器へと続いている。 腹部大動脈の最後の部分は、arteria ilica communis dextra et sinistra（左右の腸骨動脈）を通り、分岐している。

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大動脈は体内で最大の動脈である。

具体的には、男性で3.63～3.91cm、女性で3.50～3.72cmと報告されている。

大動脈の役割は、心臓から全身に血液を送ることであり、生命維持に必要な臓器、組織、細胞に血液を供給することである。

さらに、大動脈には他の役割もあります。

大動脈の主な仕事

• 血液の全身への分配
• 全身血管抵抗の制御と管理 - 大動脈の圧力を制御することにより、血管抵抗を管理する。
• 心拍数の調節 - 大動脈圧の調節が心拍数に影響する。
• バネの働き - 心筋に似た血管ポンプ。

大動脈解離についてもっと知りたいですか？ 何が原因で、どのような症状が起こり、どのように治療されるのでしょうか？ 一緒に読んでみましょう。

大動脈解離とは？

大動脈解離はまれな病気ですが、それだけに危険な病気です。 典型的なものもあれば、別の病気に似た非典型的なものもあります。

通常は急性で、激しい不快感とともに発症し、必ずしも幸せな結末を迎えるとは限りません。 致命的な場合もあります。

男性や60歳以上の人に多く発症します。

解離とは、大動脈の壁が裂けることです。

心臓から送り出された血液は、圧力によって破れた血管壁を通過し、徐々に大動脈の層間を通過していきます。 送られた血液の圧力は、さらに層間を分離させます。

動脈の外側の層（外膜）は破壊されない。 血流間の血液の漏れはない。

大動脈の損傷の結果、大動脈から他の動脈が枝分かれすると、これらの枝分かれした動脈には血液が流れなくなる。 血管内腔が不規則になることで、大動脈の本来のコースや他の動脈の間隔が圧迫される。 そのため、他の構造物や組織の臓器が無血状態になり、虚血となる。

虚血＝臓器や組織が無血状態になることで、栄養や酸素が不足し、損傷や死に至ることもある。 さらに、有害な代謝老廃物がその部分に蓄積する。

解離のもう一つのリスクは、動脈がその幅全体で破裂することである。 これは大量の出血を引き起こす。 この状態は大動脈破裂として知られ、通常は致命的である。

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血液は血管内層の裂け目を通り、内膜を通過します。 血液の流れは止まることなく続きます。 こうして血液は内膜、中膜、外膜の間を進みます。

内腔が2つの空洞に分かれることである。

真の管腔＝通常存在する大動脈管＋偽の管腔＝血管腔に新たに形成された管腔。

その結果、前述のように大動脈内の血流が制限され、損傷部以外の標的臓器への血流が制限される。

剥離の際には、以下のようなことが起こる：

• 入口孔
• 偽流路
• 完全な解離には出口チャネルも含まれる。
  • これにより血液は動脈の右内腔に戻る。
• 不完全解離には出口リエントリー路がない。
• 剥離した部分は右大動脈路の狭窄を引き起こす。

解離は大動脈のどの部分でも起こる可能性があり、例えば心臓から大動脈弁に出る部分で、大動脈弁の部分が侵されると心臓の貧血、つまり心筋梗塞を伴う。

同様に、どの部位でも、腸、腎臓などの腹部臓器や下肢の貧血が起こる。

大きさ別。

数ミリの解離もあり、その場合は小さな硬膜内血腫（動脈壁内の血栓）が形成される。

反対に

大動脈の全長が腸骨動脈にまで及ぶこともある大解離。

血管壁の裂け目は通常らせん状の経過をとる。 血管壁の裂け目は動脈の枝分かれした部分にも広がることがある。

発生率は100万人あたり約5～30例と報告されている。

急性大動脈解離は急性大動脈症候群に分類される。

2つのタイプに分けられる。

解離部位により、Stanford分類によると2つのタイプに分けられる：

1. A型-上行大動脈、患部は大動脈出口で通常は大動脈弁のすぐ上-上行大動脈
   • 近位解離-近位＝頭部に近い位置にある。
   • 症例の3分の2
2. B型-下行大動脈の病変を指し、通常は腹部大動脈から下肢の動脈に及ぶ-下行大動脈
   • 遠位解離-遠位＝体幹より遠位-下

この分類は、必要な治療法という点で実際的に重要である。 A型解離では、常に外科的アプローチとなる。

1970年のDailyらによるStanford分類。

B型に対するアプローチは、最初は血圧を下げることを目的とした保存的なものである。 評価の結果、血管内治療が行われることもある。 その後、カテーテルが太い動脈（最も一般的には大腿動脈）に挿入され、患部へと進行する。

もう1つの方法は...

DeBakye分類は1965年までさかのぼり、解離を局在と範囲によって区別している。

DeBakey分類：

• DeBakey I - 大動脈全体の病変。
• DeBakey II - 大動脈の初期部分（上行大動脈）のみの病変。
• DeBakey III - 大動脈峡部以下、洞動脈から下行大動脈への病変。

65％の上行大動脈病変-上行大動脈 20％の下行大動脈病変-下行大動脈 10％の弓部病変

時間的な区分もわかっている：

1. 急性大動脈症候群-発症から14日間
2. 亜急性大動脈症候群-発症から15～90日。
3. 慢性大動脈症候群-90日以上

危険な合併症

まず第一に、組織や臓器への血液供給が不足する。 これらの臓器には、解離部位やその先で枝分かれした血管が供給されている。

心臓や脳などの重要臓器の虚血は心配の種である。 これらの臓器は血液供給に非常に敏感であり、その虚血は急激な不快感の発現が特徴である。

下肢の麻痺を引き起こす脊髄出血や、腎虚血で起こる腎不全などがその例である。

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第2の重篤な合併症は大動脈破裂である。

この場合、大動脈壁に完全な欠損が生じ、血液が血流にのって漏れ出す。 大出血は通常死に至る。 この場合、動脈の損傷部位と程度も同様に重要である。

大動脈破裂で手術前に死亡する患者は全体の約1/6と報告されている。

解離とは、大動脈の壁が裂けることで、血管壁のシートの間を血液が通過する。

血管壁の抵抗力の低下、血管壁の損傷、血管壁の層間への血液の侵入＝発生要因の一つです。

あなたは尋ねる：

なぜこのようなことが起こるのですか？

つまり、大動脈解離にはいくつかの危険因子が関与しているのです。

大動脈解離の危険因子

• 遺伝的素因
  • 家族型-家族歴
  • 嚢胞性メディオネクローシス
  • 先天性-先天性結合組織疾患
    • マルファン症候群
    • ターナー症候群
    • エーラス・ダンロス症候群
    • 大動脈梗塞
• 高血圧
  • 未治療の高血圧症例は72％に達する。
• 外傷
  • 交通事故や高所からの転落
  • 減速（急停車）
  • 鈍的外傷
• その他の医療処置中の異所性損傷
• アテローム性動脈硬化症
  • アテローム性潰瘍（大動脈のアテローム性動脈硬化プラークの破裂）
    • 貫通性大動脈潰瘍
• 感染性原因-現在ではまれ（梅毒など）
• 性別-男性の罹患率が高く、女性の最大2倍である。
• 自己免疫疾患
• 年齢-40歳以上、60～70歳以降が最も多い。
  • 未治療の高血圧は発症年齢を有意に低下させる。
• 肥満
• 既存の大動脈疾患
• 大動脈弁疾患
• 脂肪代謝障害
• 喫煙
• コカインやメタンフェタミンなどの覚せい剤

動脈瘤＋大動脈解離

この2つの病気はどのように関係しているのでしょうか？

動脈瘤は血管の肥大です。 膨らみがあっても、多因子作用が報告されています。 血管壁の構造の変化によって、弱くなった血管壁が動脈内の圧力を維持できなくなります。

動脈瘤は長い間発見されず、症状が現れないこともある。

動脈瘤にはいくつかのタイプがあり、真性動脈瘤は動脈の幅全体が弱くなり、血管の3層すべてに影響を及ぼすものである。

真性動脈瘤の80％は動脈瘤を伴うと考えられている。

このように血管壁が弱くなることは、2つの合併症の点で危険である。

一つは大動脈破裂で、破裂すると大動脈壁の全幅が裂けて大出血を起こす。

もう一つは解離で、解離性大動脈瘤（aneurysma dissecans aortae）と呼ばれるものです。 血液は血管の弱く傷ついた内層を通って動脈の層間を通過します。

大動脈の破裂

大動脈破裂とは、大動脈が開く際に大動脈の壁が損傷することである。

血液は大動脈を高圧で流れ、損傷した動脈から流出する。

破裂部位は様々である。

大動脈の損傷部位によって異なります：

• 心臓タンポナーデにつながる心膜への出血
  • 血液が心嚢にたまる
  • たまった血液が心臓を圧迫する。
  • 拡張期（心筋の弛緩）中、心臓に血液が十分に満たされない。
  • 低血圧、心拍出量の低下、臓器や組織への血液供給の低下、さらにはショック状態に陥る。
• 胸腔内への出血（血胸）と呼吸不全
• 腹部出血-血性腹膜

大量出血＋出血性ショック＝突然死。

閉鎖型も起こりうる。

この場合、損傷した血管壁は、心膜（pericardium）、胸膜（pleura）（上行性肺）、または動脈壁を圧迫する他の臓器などの近くの構造物によって閉鎖される。

解離の症状は典型的なものである場合もあるが、他の病気を示す困難が存在する場合もある。

さらに。

部位や程度によっては、組織や臓器の機能低下の症状も伴う。 例えば、心不全、心筋梗塞、脳卒中とともに解離が併発する場合などである。

解離の特徴的な症状

• 鋭い、激しい、衝撃的な激痛
  • 鋭い、裂ける、刺すような
  • 人生最悪の痛み
  • 鎮痛剤に反応しない。
  • ズキズキする痛み
  • 最大95％の症例
• 急激な発症
• 胸痛-上行大動脈の損傷に伴うもの
• 肩甲骨の間の痛み-下行大動脈
• 腹痛-腹部大動脈
• + 痛みが広がる
  • 背中への痛み - 肩甲骨の間
  • 腹部への痛み - 腹痛
  • 解離の進行に沿って痛みが広がる
• 一時的または永続的に痛みが治まることがある。

その他、以下のような問題が考えられます：

• 脱力感
• めまい
• 呼吸困難、労作後呼吸困難、息切れ
• 動悸
• 高血圧から高血圧クリーゼ
  • または逆に低血圧、心不全、出血
• 死の恐怖
• 顔面蒼白
• 脳障害の場合の神経障害
• 消化器系障害-突然の腹部卒中などの腹部領域
• 腎臓-乏尿（尿量の減少）から無尿（排尿の完全停止）まで
• 上肢または下肢の出血 - 四肢の虚血、四肢の脱力および疼痛
• 鼠径部の痛み
• 下肢の麻痺 - 脊髄の損傷
• 虚脱、失神、短期間の意識喪失
• 意識障害、ショック状態
• 広範な損傷や大動脈破裂を伴う突然死

慢性型に移行するのは5％で、未治療の場合は95％が死に至ると報告されている。

解離では次のような現象が起こる：

逆説的脈拍と両上肢の血圧測定値の大きく顕著な差。

逆説的脈拍(pulsus paradoxus)とは、片方の上肢に脈拍があり、もう片方の上肢では脈拍が触知できないか、または触知しにくい状態である。

血圧も同様で、両上肢の血圧を測定して比較すると、その差はあまりにも顕著で大きい。

20mmHg以上の差がある。

この場合、大動脈解離を考える必要がある。

解離を意味する急性の問題が発生した場合、診断が非常に重要な役割を果たす。 重大な合併症や死亡のリスクは、発見されない時間が長くなるにつれて高くなる。

非典型的な経過や他の随伴症状の存在は、正しい診断を困難にする。

もちろん、個人歴や家族歴を含む病歴は不可欠であり、高血圧を中心とする他の疾患や、重篤な疾患や死亡の家族歴も重要である。

臨床像は、どのように問題が進行しているのか、いつ、どのように始まったのかを評価します。 さらに、身体診察と血圧、脈拍、呼吸などのバイタルサインの評価を行います。 検査室での血液検査も加えます。

画像診断は重要な役割を果たす：

• X線検査
• CTスキャン-解離の診断成功率は90～100％。
• エコー
  • 経食道エコー - TEE、食道を通して行う。
    • 食道エコー検査
    • 内視鏡＋超音波プローブ
    • 胃内視鏡による胃と食道の内視鏡検査との類似性
    • 解離診断成功率85-99
  • 経胸壁TTE、胸壁から行うため感度が低い。
• 心電図-急性冠症候群、心筋梗塞の鑑別
• SONO
• MRI
• PET
• 大動脈造影

大動脈解離の経過は通常典型的であるが、場合によっては他の疾患と類似することもある。

初期の困難が緩和され、関連する臓器、器官系、組織の症状が前面に出てくることもある。

約95％の症例は、急激で突然の発症が特徴である。 激痛から激痛があり、患者は人生最悪の痛みと表現することもある。

痛みにはいくつかの特徴がある。

例えば、痛みが強く、鎮痛薬が効かない、ズキズキする、などである。

このタイプの胸痛では、大動脈の最初の部分（上行大動脈）が冒されていると考えられます。

肩甲骨の間の背中にある場合は、大動脈弓部（arcus aortae）が損傷していると考えられます。

腹部大動脈が冒された場合、腹痛や腹部症状の可能性があります。

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痛みは最初は胸部から来るが、解離が広がって動脈の下部まで進行すると痛みも進行する。

解離が進行すると痛みは広がる。

場合によっては、痛みの強さが和らいだり、完全に治まったりすることもある。 これは、解離を見落とす原因の一つかもしれない。 したがって、初期の困難な時期に、この生命を脅かす状態について考えることが重要である。

合併症とその結果は致命的である。 放置した場合：死亡率は最初の24時間で1時間あたり1～2％上昇する。24時間以内に21％の患者が死亡する。4日以内に49％の患者が死亡する。2週間以内に74％の患者が死亡する。1年以内に93％の患者が死亡する。 よく診断され、適切な治療を受けた場合の生存率は74～92％である！

激しい運動は問題を防ぐことができる。 靴ひもを結ぼうとして前かがみになり、破裂を感じたという文献例がある。 原因は椎間板ではなく、解離であった。

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症状は別の医学的問題に似ていることがある。

痛みだけでなく、大動脈解離の部位に起因する他の問題もある。 具体的には、心臓、神経、腹部、腎臓、脊髄の問題である。

症状としては以下のような困難がある：

• 脊髄痛
  • 肩甲骨の間の痛み
  • 胸椎、腰椎から仙骨にかけての痛み。
• 腹痛、突然の腹痛、胆嚢疝痛など。
  • 右肋骨弓下と右肩甲骨下からの脱出
  • 胃のむかつき
  • 嘔吐
• 腎臓症状
  • 腎結石、腎疝痛
  • 乏尿～無尿（尿量の減少～停止）
• 上下肢の痛みと脱力感
  • しびれ
  • 手足の顕著な脱力
  • 歩けない、動けない
• 下肢が動かない（対麻痺）～対麻痺（脊髄挫傷による麻痺）

+ これらの複合。

随伴現象としては、高血圧、促進性高血圧（急激から急激な血圧上昇、治療しないと臓器障害を起こす）、高血圧クリーゼがある。

表は、解剖における典型的でない問題の発生率を示している。