狂犬病とは何か、狂犬病はどのようにして人に感染し、発症するのか。

狂犬病は、神経系を侵す感染症のひとつで、いわゆる類人猿感染症に属し、感染動物からの感染経路で人に感染する。

狂犬病は、いわゆるリッサウイルスに属するウイルスによって引き起こされる。 狂犬病ウイルスは世界中に蔓延しており、全大陸の150カ国以上から発生が報告されている。 唯一の例外は南極大陸である。

中世では、この病気は悪魔の憑依、あるいは宇宙現象によって引き起こされる病気であると考えられていました。 その感染性は、1804年にゲオルク・ゴットフリート・ジンケが唾液を使って病気の犬から健康な犬に感染させることで初めて発見されました。
最大の発見は、19世紀にルイ・パスツールが行ったものです。彼は、この病気の起源がウイルスであることを証明し、狂犬病に対して初めて有効なワクチンを開発した2人のうちの1人です。

主にアフリカとアジアの発展途上国で、毎年約60,000人が狂犬病により死亡している。 狂犬病患者の最大40％は15歳未満の小児である。

最も典型的な感染経路は、特に農村部における犬の咬傷である。

Rabies = ラテン語で狂犬病を意味する。

WHO（世界保健機関）によると、欧州における狂犬病の発生率は過去10年間（2010～2019年）安定している。 2019年、WHOはロシアやモルドバなどの国々を犬狂犬病の流行国、トルコをヒト狂犬病の流行国に指定している。

狂犬病ウイルスはリッサウイルス科に属し、いわゆる生態学的関連性、すなわち特定の種の哺乳類にのみ感染する傾向があることが特徴である。 そして、これらの哺乳類がウイルスをヒトに媒介する役割を果たす。

ヒトへの感染の大部分は、感染した犬に咬まれることによって起こる。

野生動物では、オオカミ、キツネ、ネズミ、ハムスター、ネズミ、リス、ネコ、ウサギ、ウシが最も一般的な宿主である。

特異的な感染経路はコウモリに咬まれることであり、これは近年非常に一般的な感染経路となっている。 狂犬病ウイルスはコウモリに咬まれた後に特異的に獲得され、感染力が非常に強い。 狂犬病ウイルスは咬まれた傷口という侵入経路で急速に増殖する。

まれな感染経路としては、例えば臓器移植（最も一般的なのは角膜移植後）があり、感染した食肉の摂取後、傷ついた皮膚や粘膜からの感染、実験室でのエアロゾルの吸入、あるいは狂犬病ウイルスに感染したコウモリが多く生息する洞窟に滞在した場合にも感染することが報告されている。

狂犬病ウイルスは神経を侵し、神経を通じて広がる向神経性ウイルスである。

体内に侵入すると、接種部位（咬傷、吸入、角膜）で急速に増殖し、軸索と呼ばれる神経細胞の長い突起に沿って広がる。 両方向に高速で広がり、最大で毎時3mmに達する。

中枢神経系（脳と脊髄）に到達する途中、ウイルスは線条筋（意志によってコントロールされる筋肉）の神経筋板だけでなく、皮膚、角膜、唾液腺の微細な神経終末にも結合する。

ウイルスは脊髄と脳を標的にし、そこで脳脊髄炎と呼ばれる重篤な病気を引き起こす。脳脊髄炎は進行すると神経細胞が壊死することもある。

ウイルスは脊髄、海馬、脳幹、小脳で増殖し、そこから遠心性感染によってほぼ全身の神経支配臓器に広がる。

狂犬病の症状は、感染後に現れるとは限らないが、現れた場合、ほとんどの場合、致死的である。

狂犬病の初期症状には以下のものがあります。

• 発熱
• 倦怠感
• 頭痛
• 吐き気
• 喉の痛み
• 上気道の炎症
• 不安やイライラ

時間の経過とともに、より重篤で特異的な症状が現れ始める。

• 風、強い光、騒音に対する過敏症
• 痛み、暑さ、寒さに対する過敏症
• 瞳孔の不自然な散大
• 錯乱
• 行動や性格の変化
• ウイルスが体内に侵入した場所のかゆみとしびれ。

狂犬病第2期の症状はより重篤で典型的な感染症である。

• 錯乱と過剰な活動
• 患者の不安と恐怖の増大、憂鬱と交互に起こる。
• 協調性のない眼球運動
• 瞳孔の左右非対称な拡張と収縮。
• 角膜の痛み
• 顔面などの咬合周囲の筋肉の弛緩
• 尿や便の失禁、または便秘。
• 重要な脳中枢の関与による不整脈
• 息切れと交互に起こる呼吸数の増加
• 糖尿病性不定愁訴-常にのどが渇く尿量過多症候群
• 唾液分泌の増加
• 過度の発汗
• 陰毛勃起-勃起した陰毛
• 羞明-光に対する過敏症
• 前立腺症 - 性的刺激なしに痛みを伴う自然勃起
• 自然射精

ヒトにおける狂犬病の非常に特徴的な症状は、水恐怖症である。 患者は、嚥下と呼吸をつかさどる喉の筋肉の痙攣により、水分を飲み込むことができなくなる。 これらの筋肉の急激な痙攣は、窒息の原因となり、最終的に患者は死亡する。

第3段階と最終段階の症状

• 発熱はほとんど常にあり、解熱剤に反応しない。
• ほとんどすべての筋肉の麻痺
• 嚥下は可能であるが、非常に困難である。
• 全身のしびれからこわばり
• 昏睡
• 末梢神経障害

呼吸筋の完全麻痺による窒息で死亡する。

非定型型の症状

• ミオクローヌス-手足の筋肉の不規則な痙攣
• 半身不随-半身の麻痺
• 回転性めまい
• 発作
• 幻覚
• 断続的な夜間興奮

狂犬病の診断は、主に臨床的な疑いに基づいて行われる。

まず、疫学的基準および狂犬病流行地域での動物への曝露または動物による咬傷を評価する。

このような検討と狂犬病感染の疑いの後、困難な診断調査が開始される。

狂犬病ウイルスの存在を確認できる最新の検査方法がいくつかある。

直接蛍光抗体（DFA）検査は、狂犬病診断のゴールドスタンダードと考えられている。 直接迅速免疫組織化学検査（dRIT）は高価であるが、非常に効果的である。 特異性および感度の点でDFAと同等の信頼性がある。

RNAウイルスを検出するためのポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）は、唾液、毛髪または毛包を含む皮膚、酒および尿の検査に使用できる。

神経画像法、特に磁気共鳴画像法（MRI）と脳波（EEG）は、脳炎を引き起こす他の疾患との鑑別診断に特に有用です。 脳の病変の程度、脳の腫脹や水腫、脳出血の有無も評価できます。

狂犬病患者の磁気共鳴画像はそれぞれ異なることがある。 狂犬病による脳組織の浸潤を確定する所見はない。 これは、脳の全体的な炎症の結果として起こる病理学的プロセスが併存するためである。 低酸素症、ショック、出血などの合併症が起こり、罹病期間中は磁気共鳴画像が変化することがある。

病気が進行して昏睡状態になると、ウイルスは神経細胞に損傷を与える。 その損傷は脳組織の管腔病変として目に見えるかもしれない。 さらに、血液脳関門が著しく破壊される。

犬咬傷による狂犬病とコウモリ咬傷による狂犬病では、神経画像に違いはない。

脳波の変化は非特異的であり、現時点では明確な診断的意義はない。

MRIや脳波のような最新の診断機器はほとんどの病院で利用可能であるが、臨床症状を早期に認識し、動物による傷害や接触に関する詳細な病歴を聴取することが、診断における最も重要なポイントであることに変わりはない。

狂犬病の確定診断は、死亡前、すなわち患者が剖検台で死亡した後に行われる。 これには、唾液、血清、酒、頸部の皮膚生検からウイルスの存在を直接または間接的に確認することが含まれる。

狂犬病ウイルスは、死後、電子顕微鏡で観察した脳組織サンプルからも検出できる。 いわゆるネグリ小体が見える。 これは、感染時に宿主細胞の細胞質内に形成される特徴的な小体である。

潜伏期間、すなわち咬まれてから最初の症状が出るまでの期間は、平均20～90日です。 まれに1～6年、あるいはそれ以上かかることもあります。

狂犬病の潜伏期間が長ければ長いほど、症状は重くなります。

潜伏期間の長さは、主にウイルスの侵入経路と感染したウイルスの量に左右されます。 また、咬まれた部位も重要です。

頸部、顔面、頭部など中枢神経系に近い部位が傷害された場合、潜伏期間は大幅に短縮されます。

狂犬病は通常3段階の経過をとる：

1.最初の前駆期。

前駆期は約2～10日間続く。

症状は特異的ではなく、一般的なウイルスやインフルエンザに似ています。

2.第2期、興奮期。

感染者の80％に起こる。

この段階では、進行中の脳炎、すなわち脳の急性炎症による急性の神経症状が顕著である。

炎症は大脳皮質、大脳基底核、脳幹に及び、この段階の症状は数日から1週間続く。

3.第3段階、狂犬病の麻痺期

この段階では、軽度の筋肉麻痺が特徴である。

この場合、それまでの興奮期を経ずに麻痺が起こる。

この段階では、神経は脱髄し、鞘を失って機能を失い、軸索も完全に失われます。

完全麻痺は20％の症例にしかみられない。

4.非定型狂犬病

コウモリに咬まれた後に多いようですが、犬に咬まれた後にも発症することがあります。

神経障害性疼痛と輻射性疼痛が特徴で、感覚障害や運動障害がみられる。

罹患者は手足、特に咬まれた側の手足を協調性なく動かすことがある。

世界的な文献のレビューによると、症候性狂犬病に感染して6ヵ月後に生存した患者は28人しかいない。 しかし、その大半は重篤な神経学的後遺症を発症している。

予防

現在、狂犬病に対する有効な治療法はないため、狂犬病による人の死亡を防止するためには、予防が重要な役割を果たす。

効果的な予防の原則は、以下の3つの柱に基づいている：

• 狂犬病に対する認識と危険にさらされている人々への教育。
• 犬の健康と野生動物の駆除
• 危険にさらされている人々へのワクチン接種

狂犬病感染のスクリーニングと最新の疫学マップの作成は、野生動物で発生した狂犬病の場所を特定し、根絶するために不可欠である。

特に野良犬や野良猫のサーベイランスと獣医学的管理が重要である。 野生」の狂犬病が人の近くにある家庭の住居に持ち込まれるのを防ぐため、家畜のワクチン接種率は70％に達するべきである。

暴露後予防

回復の可能性を高めるためには、咬傷後できるだけ早く、曝露後ワクチンの初回接種を行うべきである。

狂犬病感染後に患者が救命された例は非常にまれであり、これまでに3例しか確認されていない。

オハイオ州の6歳の少年、ウィスコンシン州の15歳の少女、カリフォルニア州の8歳の少女である。

そのうちの1例は、感染した猫に引っかかれたことによるものであった。

暴露後ワクチン接種の発明者はフランスの有名な医師である。 1885年、ルイ・パスツールがピエール・ポール・エミール・ルーと共同で暴露後ワクチン接種を初めて試み、成功した。

それ以来、暴露後予防を達成するために、細胞培養で製造された不活化ワクチンが使用されている。

ワクチン接種は、成人では肩の三角筋に筋肉内注射し、2歳以上の小児では大腿前外側に注射する。

咬まれた当日と、咬まれてから3日目、7日目、14日目、30日目の計5回接種する。

また、6ヵ月ごとに抗体価を測定し、抗体価が0.5IU/mlを下回ったら再接種する。