クローン病：どんな病気なのか、なぜ起こるのか、どんな症状があるのか？

クローン病は、いわゆる非特異的腸炎と呼ばれる疾患の一つです。 この疾患の正確な原因は未だ解明されておらず、主に遺伝的、環境的ないくつかの要因が重なっていると考えられています。

また、炎症巣の位置や種類により、その症状は非常に多彩であり、腸管症状だけでなく、腸管外症状や合併症も多彩で、患者さんを外科医に追い込むこともあります。

クローン病は、消化管のあらゆる部位に発症する慢性炎症性疾患です。 炎症性浸潤は肉芽腫性であることが最も多く、炎症は臓器壁の全厚さを横断し、特定のセグメントに限定されることもあります。

炎症巣の最も多い場所は、小腸のいわゆる回盲部および回腸末端部（小腸の末端で大腸に移行する部分）です。

しかし、口腔、食道、胃、結腸、直腸など、どの部位も侵される可能性があります。

潰瘍性大腸炎とともに、IBD（炎症性腸疾患）と呼ばれています。 非特異的腸炎、非特異的腸炎、慢性非特異的腸炎と呼ばれています。 現在までのところ、正確な原因は明らかではありません。

クローン病は、消化管に炎症性沈着物が形成されるとともに、消化管の外に現れる一連の症状が特徴です。 これらの症状は、腸管外症状と呼ばれています。

眼、皮膚、関節、肝臓が最もよく侵されます。

この病名は、Crohn、Ginzberg、Oppenheimerがこの病気の特徴を明らかにした最初の出版物の著者の一人にちなんで付けられました。 彼らは、この炎症が結核性腸炎と同様の特徴を持つことを理解していましたが、同時に重要な相違点も持っていました。

腸の結核では肉芽腫性炎症も形成されるが、クローン病では結核とは異なり、肉芽内の組織の壊死（死滅）を伴わない。

肉芽腫の存在はクローン病の特徴ですが、診断の必要条件ではありません。 クローン病患者の腸の組織検査では、肉芽腫細胞は組織サンプルの60%にしか認められません。

クローン病は世界中のあらゆる場所で発生するが、いくつかの地理的な違いが認められる。

特に北米、北欧、西ヨーロッパの先進国や近代的な地域では有病率が高く、一方、アフリカ南部、南欧、東欧、オーストラリアでは低い有病率が記録されています。

地理的な分布だけでなく、民族的な違いも観察されます。

例えば、北米では一般的に有病率が高いが、北米に住むヒスパニック系住民では低い。 例えば、ユダヤ系住民ではより多く発症している。

先進国で有病率が高いのは、国民の衛生水準が高いことに起因しています。

生まれたときから家庭や食事が清潔であればあるほど、腸の免疫系は外来病原体の刺激を受けず、成熟しない。 免疫細胞は自分の組織を異物と認識し、それに対して攻撃を開始しやすい。この理論は現在広く受け入れられており、 衛生仮説と呼ばれている。

現在、この病気の直接的な原因はまだ完全には解明されておらず、この炎症性疾患の発症に寄与する特定の要因の存在だけがわかっています。

クローン病の危険因子

• 遺伝的な影響
• 免疫系の調節障害
• 腸管バリアーの機能不全
• 腸内細菌叢の不足
• 外的要因

遺伝的影響

クローン病の原因として遺伝が重要な役割を果たすことは、家族内での発症率の高さからも明らかです。 第一度親族では、この病気は最大で15倍も多くみられます。

さらに、ユダヤ人などの民族集団における発症率の高さも、遺伝の影響を示す証拠です。

1996年、16番染色体の長腕に位置するIBD-1遺伝子が発見され、CARD15と呼ばれる変異がクローン病のリスクを増加させることがわかりました。 この変異はこれまでに3種類の変異体が報告されています。

免疫制御の障害

クローン病は炎症性疾患であり、小腸の壁全体に最もよく起こる炎症は免疫介在性炎症である。

免疫細胞が自分の生理的な組織を異物や病的な組織と認識できず、病原体として破壊し始める。 その結果、自分の組織を破壊する慢性炎症が起こる。

炎症反応を媒介する主な免疫細胞はTリンパ球で、特にCD4+リンパ球またはいわゆるヘルパーTリンパ球と呼ばれる亜集団である。

腸管バリアと微生物叢の破壊

生理的な腸内細菌叢は、適切な免疫プロセスと密接に関係しています。 プロバイオティクスは、腸粘膜バリアを構築し、免疫学的バランスを回復させることによって、腸壁を炎症によるダメージから保護します。

その基本的なメカニズムは、保護的な免疫調節を促進し、炎症性活性を低下させることです。

外的要因

クローン病のリスクを高める外的要因としては、以下のようなものが挙げられます：

1. 喫煙
2. 食事に精製された砂糖が多く含まれる
3. ストレス
4. 炎症反応を引き起こす特定の病原体への感染
5. 非ステロイド性抗炎症薬（鎮痛剤）の過剰使用

クローン病の症状は、主に口腔から直腸まで、炎症が起きている部位によって異なります。

口腔内の炎症

口腔のクローン病は、唇や頬、歯ぐきなどの粘膜に炎症が起こる病気です。

代表的な症状は以下の通りです：

• 痛み
• 火傷
• 出血
• 腫れ
• 口の中で食べ物を噛むことが困難、食欲不振、体重減少、栄養失調
• 口腔内の無痛症や深い潰瘍

食道病変

比較的まれな病型で、小腸の病変を伴うことがほとんどです。 多くの場合、食道の最後の1/3に炎症が起こります。

この病気には3つの段階があります：

1. 初期-腫脹、多数のびらん、線状の潰瘍を伴う活発な炎症が特徴です。
2. 第2期：食道が狭くなる。
3. 第3期：嚥下障害、嚥下痛、嘔吐、体重減少、栄養失調を伴う最終段階。

胃十二指腸型（いじゅうにしちょうがた

胃・十二指腸型は、胃と十二指腸の病変を特徴とし、消化管上部の最も一般的な病変部位です。

一般的な症状としては、食後の痛みや不快感があり、吐き気や嘔吐、下痢を伴うことはほとんどありません。

まれに、膵炎、胆汁性疝痛、吐血を伴う胃出血を伴うことがあります。

小腸の患部

クローン病は、小腸の回腸末端と呼ばれる部位に最も多く発症します。

この部位に発症すると、以下のような症状が現れます。

• 疲労感の増加
• 体温の上昇（発熱未満
• 体重減少
• 便が緩くなる
• 腹痛
• 内外瘻の形成（瘻孔とは、臓器または器官と皮膚との間に接続または出口が形成されることです）

結腸・直腸の愛護

消化管の最後の部分に影響を及ぼす継続的な慢性炎症は、以下のような症状があります：

• 便が頻繁に出る、ゆるい
• 便に血が混じる
• テネスムス（少量の便を出すときに便が圧迫されて痛むこと
• 下腹部（特に右側）に触知できる "しこり"
• 不快な便や消化器系のトラブル
• 膀胱や子宮などの隣接する臓器の間に瘻孔（癒着）が形成され、便がこれらの臓器に侵入し、二次的に重症の感染症を引き起こす。
• 直腸など、腸から皮膚表面に突出した瘻孔の形成
• 直腸周辺に痛みを伴う膿瘍ができる。
• 癒着や腸閉塞の形成
• 腸の穿孔
• 貧血
• 栄養失調

腸管外症状

クローン病には、消化管以外の臓器に現れる症状もあります。 これを腸管外症状または腸管外症状といいます。 炎症性腸疾患では最も一般的にみられます。

腸管外症状には以下のようなものがあります：

• 皮膚症状：例えば、結節性紅斑（皮下脂肪組織の炎症）または壊疽性膿皮症（皮膚の損傷および治癒不能に伴う組織死を伴う皮膚病）。
• 粘膜症状（頬や唇の粘膜にできるアフタなど
• 眼症状：結膜炎、虹彩炎、虹彩炎およびぶどう膜炎、強膜炎、緑内障など
• 関節症状、特に関節炎（例：仙腸関節炎または脊椎炎
• 骨が薄くなる（骨減少症）
• 腎臓結石の形成（腎結石症）
• 硬化性胆管炎として知られる胆嚢の病変
• 肝臓の石灰化、自己免疫性肝炎、肝硬変、肝膿瘍など
• 貧血、白血球数の増加、血小板数の不足または増加、凝固障害、血栓症などの血液学的症状
• 心内膜炎や心筋炎など、心臓の区画の炎症
• アミロイドーシス

クローン病の診断は非常に難しく、非特異的な腸の炎症で、さまざまな症状が現れます。 現在、クローン病と潰瘍性大腸炎（同じく非特異的な腸の炎症）の鑑別と炎症の感染性の原因が診断に最も重要な要素となっています。

血液検査

クローン病の診断には、生化学的検査と血球計算を伴うルーチンの血液検査が不可欠です。

沈降速度の増加、貧血、血小板減少、リンパ球減少、病的な肝臓マーカー、CRPの上昇などの異常が、この検査ですでに検出されることがあります。

もう一つの血液検査は、抗体の検出です。 最も一般的に用いられる検査は、好中球細胞質に対する核周囲抗体（pANCA）とSaccharomyces cerevisaeに対する抗体（ASCA）です。

これらの抗体は、セリアック病など他の病気でも認められることがあります。 両者を組み合わせることで、クローン病の特異性が高くなり、特にクローン病と潰瘍性大腸炎を区別することができます。

抗体陽性は疾患の侵襲性が高い傾向にありますが、そのモニタリングは治療効果のモニタリングには関係ありません。

内視鏡検査と組織生検

クローン病の鑑別に用いられる内視鏡検査（臓器にプローブを挿入して行う検査）には大腸内視鏡検査があります。

大腸内視鏡検査では、大腸にカメラシステムを導入し、小腸の一部を覗いて検査します。 腸の粘膜の全面を見ることができるほか、組織の採取-生検-を行うことができます。

生検で採取された組織は、さらに詳しく検査され、炎症の性質について多くの貴重な情報を得ることができます。

クローン病は粘膜の分節的な炎症が特徴で、潰瘍性大腸炎は粘膜全体の連続的な炎症が特徴です。 また、粘膜に縦長の潰瘍、扁平浮腫、発赤が観察されることもあります。

小腸の検査には、カプセル内視鏡という最新の内視鏡検査法が用いられています。 この検査法は、患者さんがカプセルを飲み込み、消化管を通過する際に粘膜をスキャンするものです。

この方法は消化管の届きにくい部分の検査に便利で、快適で痛みもありませんが、費用が高くなります。 妊娠中の女性の検査には使用できません。

従来の内視鏡検査と比較すると、粘膜の採取や治療的介入（例えば、腸ポリープの切除など）ができないことが欠点です。

一般的な副作用として、カプセルが消化管に詰まることがありますが、挿入後徐々に崩壊するリテンションカプセルを使用することで回避することができます。

カプセルの2mmの芯は食事と混ざりやすく、体外に排出されます。

大腸内視鏡検査に加えて、胃の内視鏡検査である胃カメラ検査も行います。 この検査では、粘膜のサンプルを採取することもできます。 胃十二指腸型に特徴的な症状がある場合には、特にこの検査が必要です。

組織学的検査

大腸内視鏡検査や胃内視鏡検査、生検が成功したら、採取した組織を組織検査にかけます。

クローン病の診断には、直腸と小腸の最後の部分である回腸を含む結腸の5箇所から少なくとも2枚の生検が必要で、この生検でクローン病と診断されます。

画像検査

非特異的な腸の炎症の診断には、腸管洗浄、超音波検査、コンピュータ断層撮影（CT）、磁気共鳴画像診断（MRI）など、いくつかの種類の画像検査が有効である。

腸管洗浄とは、造影剤をプローブで腸内に注入し、腸内を満たした後、X線またはCTで撮影する検査です。

この検査は、病変の程度を診断したり、瘻孔や膿瘍などの合併症を発見するためのゴールドスタンダードです。

MRI検査は、放射線の負担がないため、より感度が高く、特に小児患者の検査に適しています。

クローン病の経過は、4つのフェーズで特徴付けられる：

• 初期フレアアップ
• 寛解期（休息期
• 再発 急性期の再発です。
• 再発、すなわち病気の再発

病気の経過から、2つのタイプの患者さんを定義することができます：

• 侵攻型：瘻孔や膿瘍などの合併症が生じやすく、重症化しやすい。 このタイプは外科的治療が必要となる危険性がある。
• 低年齢型は、瘻孔よりも腸の癒着や狭窄の形成が多く、病気の発作の頻度が低く、軽度である。

病気の活動性は3つの段階に分けられます：

1. 軽度から中等度-栄養失調や発熱、腸の大きな炎症巣を伴わない経過が特徴です。
2. 中等度から重症期 - 第1期ほど治療に反応せず、発熱、腹痛、貧血が頻発し、体重の減少が著しい。
3. 重症～劇症期 - グルココルチコイドによる治療で、発熱、激しい腹痛、栄養失調、貧血、閉塞性腸症候群を伴う重症な状態が続く。