末梢動脈疾患：その原因と症状は何か＋予防と治療

末梢動脈疾患とは、人体の動脈に影響を及ぼす疾患群を指す言葉である。

末梢動脈疾患は末梢血管（心臓の動脈と大動脈を除くすべての動脈）が侵される疾患です。

この病気は何なのか、なぜ起こるのか、どのように現れ、動脈病変や閉塞のリスクは何か、閉塞性とはどういう意味か、どのように治療するのか、などです。

末梢動脈系は、頸部、頭部、上肢、腹部、腎臓、下肢などの体の一部に酸素を供給しています。

末梢動脈閉塞性疾患という病名も文献で見かけますが、どういう意味ですか？

ペリフェラルとは末梢という意味で、血管系では心臓や大動脈以外の血管を指します。

arterialは動脈という意味で、心臓から血液を運ぶ血管のことで、通常は酸素を含んだ血液を運びます。

Obliterating（オブリタレーティング）とは、空洞が閉塞していく過程を意味する。 この場合、血管、より具体的には血管内腔が狭くなっていく過程を指す。

進行性の疾患で、血管が閉塞し、標的組織または臓器が無血化することがある。

時間の経過とともに血管は通過不能となり、患部、組織、臓器または四肢への血液供給および酸素供給の障害を引き起こす。

血液が不足する＝虚血となり、その結果、組織や臓器が損傷する。

末梢血管疾患では、主にアテローム性動脈硬化症-動脈の角化-によって引き起こされる障害であると述べられている。

アテローム性動脈硬化症は、血管壁に本来あるべきでない物質が沈着する病気である。

その結果

その結果、動脈内の空間は徐々に狭くなり、血管壁は硬化して弾力性を失い、血管の一部または全体が閉塞する。

しかし、末梢血管疾患の原因はこれだけではありません。

出血の程度や全体的な経過は、出血の程度、血管の閉鎖速度、血液が供給される範囲など、いくつかの要因に左右される。

よく知られている例としては、虚血性心疾患、心臓発作、脳卒中などがある。

これらの例は末梢血管疾患のグループには属さない。

末梢動脈は...

末梢血管系には心臓や大動脈以外の体の他の部分も含まれます。

鎖骨下動脈、上肢の動脈、頭部に血液を供給する頸動脈を経て、腹部臓器、腎臓、下肢に血液を送る動脈など、すべての血管が含まれる。

動脈は心臓から目的の組織や臓器に血液を運ぶ血管である。

動脈は通常、酸素を豊富に含んだ血液で満たされている。

例外は肺動脈である。

肺動脈は心臓の右心室から出ている動脈で、脱酸素化された血液を肺に運び、そこで再酸素化される。

同様に肺静脈もある。

静脈は心臓に向かう血管である。

動脈は静脈とは血管壁の構成が異なる。

動脈壁は3層構造になっており、最も厚いのは中間の筋肉層で、厚みがあり、かつ柔軟性がある。

この構成は、心臓が収縮するときに生じる圧力状態や、人体全体に血液を分配するためにも重要である。

大動脈は、組織、臓器、体の一部に向かう小動脈に枝分かれしている。 最後のセクションは小動脈である。

細動脈は、毛細血管という最も細い血管を形成している。 毛細血管では代謝が行われ、酸素や栄養分が運ばれる。

毛細血管は酸素と栄養素を運び、代謝産物も受け取る。

脱酸素された血液は、再び心臓の右側に戻り、肺に送られる。 肺で酸素が供給される。

そして、それが一生続くのである。

もっと詳しく知りたい方は、こちらをお読みください：

末梢血管疾患とは何か、その原因は何か、どのように現れるのか、その治療法と予防法は何か。

末梢動脈疾患は動脈に影響を及ぼす。

これは冠動脈（心臓に供給する血管）を除くすべての動脈系に影響を及ぼす病気です。

末梢動脈疾患は世界中の人口に影響を及ぼす一般的な疾患の一つです。

動脈が損傷を受けると、血液供給（酸素と栄養の供給）が障害される。

組織が必要とする酸素と栄養素の供給との間に不均衡が生じる。

その結果、組織、臓器、身体の一部に機能不全が生じる。

この疾患は慢性で進行性である。 つまり、長期にわたり、時間とともに進行（悪化）する。

動脈閉塞の急性型は末梢動脈疾患の範疇には入らない。

さらに、末梢動脈疾患は全身疾患である。

これはどういう意味か？

人体の複数の動脈が侵される＝全身病変であり、その程度や範囲は様々である。

末梢動脈疾患の存在は心臓や脳の動脈が侵されている可能性を示すと報告されており、心臓発作、脳卒中、突然死の可能性を示す指標でもある。

専門家の研究によると、62歳以上の人では2つか3つの血管が同時に冒される。 ほとんどは冠動脈と下肢の動脈である。 より少ない割合では、脳の血管の損傷もある。

下肢末梢動脈疾患＋虚血性心疾患 下肢末梢動脈疾患＋脳血管疾患 下肢末梢動脈疾患＋虚血性心疾患＋脳血管疾患。

末梢動脈疾患はアテローム性動脈硬化症が最も一般的な問題であると言われているが、他の疾患状態でも発症する。

例えば、末梢動脈疾患を体の2つの部位で比較した場合である。

下肢の末梢動脈疾患は90％がアテローム性動脈硬化症によって引き起こされる。 上肢の末梢動脈疾患はアテローム性動脈硬化症によって引き起こされることはまれである。

下肢末梢動脈疾患は最も一般的な疾患の一つであるため、最も注目されている。

末梢動脈疾患はいくつかの病態を引き起こすが、例えば、下肢が侵された場合、アテローム性動脈硬化症が主な原因である。

アテローム性動脈硬化症は長期的に進行するプロセスであり、全身性であり、複数の動脈が全体的に侵される。

脂肪やその他の物質の沈着が動脈の壁に蓄積し、いわゆるアテローム性動脈硬化斑を形成する。

この過程は炎症反応を引き起こし、最終的には血栓症（血の塊）が発生する。

徐々に進行する角化（血管の狭窄と弾力性の低下）は、血液供給不足という病態の基礎となる。

実際に必要であり、望ましい酸素と栄養の供給ができない＝問題である。

その結果、さまざまな障害が発生する。 これらは、血流障害が発生した特定の場所、範囲、時間によって現れる。

急性（突然発症）の貧血状態もある。

しかし、末梢動脈疾患の概念には長期的なもの（慢性および進行性）も含まれる。

この疾患は生活の質に重大な悪影響を及ぼし、下肢の病変の場合、四肢の一部を切断することもある。

末梢動脈疾患の最も一般的な原因は以下の通りである：

1. 主に下肢の動脈の動脈硬化。
2. 動脈の炎症
   • 上肢および下肢の一次性および二次性血管炎
     • リウマチ性全身性炎症
     • 感染症
     • 癌
     • 投薬後
     • 放射線照射後
     • 移植後
3. 嚢胞性変性外膜
   • 血管外層のまれな疾患。
   • 一つまたは複数の嚢胞が血管内腔に突出し、血流を障害する。
4. 線維筋性異形成
   • 先天性疾患
   • 血管内膜の疾患。
   • 主に女性に多い。
   • 主に腹部と腎臓の血管が侵される。
5. 圧迫症候群-動脈の圧迫を引き起こす。
6. 外傷
7. 血管の解離 - 血管壁の裂け目。
8. 物理的作用
   • 寒さと湿気 - 湿気や風とともに寒さに長時間さらされる。
   • 振動 - 振動する道具の使用時
9. 異所性動脈損傷（医療行為によるもの）
10. 血栓症や塞栓症はまれな原因であり、急性の問題を引き起こす可能性が高い。
11. バージャー病としての閉塞性血栓血管炎
    • 特に若年喫煙者
    • 原因不明
    • 動脈の炎症性疾患

最も一般的な原因に関しては、末梢動脈疾患に関する危険因子が挙げられる。 これらは制御不可能なものと制御可能なものに分けられる。

制御不可能な危険因子は以下の通りである：

• 年齢-年齢が高くなるにつれて発症リスクは高くなる。
  • 男性は45歳以上、女性は55歳以上
  • 70歳以上の人口の約20
  • 下肢末梢動脈疾患は60歳以上の人口の5～10％が罹患している。
• 性別-男性は動脈硬化のリスクが高い。
  • 閉経後の女性もリスクが高い。
• 遺伝-家族歴がリスクを高める

影響因子

• 喫煙-最も重大な危険因子
  • 喫煙者の血管閉塞リスクは非喫煙者の3倍高い。
  • 禁煙は心血管疾患において非常に重要である。
• 脂肪レベルの上昇と脂肪代謝障害
  • 高脂肪食
  • コレステロール値が5.18を超える高リポ蛋白血症HLPはリスクを増加させる。
  • 3.37mmol/l以上のLDL
• 肥満
• 高血圧（高血圧症）はリスクを高める。
• 糖尿病 - 糖尿病の治療が不十分または怠慢である。
• ビタミンB6と葉酸B9の欠乏 - 低下 = 血漿中のホモシステイン濃度が高くなる（高ホモシステイン血症） = 血管内皮の損傷のリスク
• 運動不足
• ストレス
• 高フィブリノゲン血症-血中フィブリノゲン濃度の上昇
• 高尿酸血症、痛風

表は男女別の危険因子の割合を示している。

末梢動脈疾患の症状は、血管の損傷の性質と閉塞の程度によって生じる。

狭窄の部位、範囲、血液が供給される部位によって異なり、最後に、血管の閉塞が発生した時間によっても異なる。

虚血の場合は、血栓症や塞栓症を原因とする急性の状態かもしれない。

血栓症では、血小板やその他の血液凝固成分が動脈硬化性プラークに蓄積し、血管が部分的あるいは完全に閉塞する。

塞栓症は、血栓やその他の異物が血流にのって体の他の部位に運ばれることで起こる。 例えば、心臓で形成された血栓が脳、腹部臓器、腎臓、下肢などに流れ込む場合である。

末梢動脈疾患の進行のような慢性疾患は、進行に時間がかかる。

表に部位別の血管病変の例を示す。

血管系の病気は何百万人もの人々に影響を及ぼしているが、その4分の3は問題がない。 これらは高齢になってから発症する。

下肢末梢動脈疾患

末梢動脈疾患の最も一般的な病型は下肢である。

虚血性下肢疾患は急性または慢性であるが、末梢動脈疾患に分類されるのは長期にわたるものである。

血管病変は様々な原因によって生じるが、主なものにアテローム性動脈硬化症がある。

以前は、下肢の虚血性疾患という用語は下肢貧血の慢性型にも使用されていたが、この用語は現在の臨床像を有する疾患に適用される。

末梢動脈疾患は、全く無症状の早期疾患を含む様々な原因による幅広い疾患群をカバーしている。

疾患の進行（progression）は特徴的な状態をもたらす。

特徴的なのは、下肢の末梢動脈疾患が以下のように現れることである：

歩行障害と四肢の痛みがある。

上肢が侵されると、その可動性も制限されます。

跛行の痛み

跛行とは何ですか？ 直訳すると、足を引きずることです。

歩行中、下肢の筋肉が必要とする酸素と栄養が増加します。

その前に、足を引きずるように歩行が遅くなることがある。

しかし、しばらく休むと、通常は4分以内に痛みは治まる。

このタイプの痛みは狭心症を連想させ、心血管系疾患の労作性胸痛である。

このような休息と弛緩の間隔が過ぎると、人は再び一定の距離を歩くことができるようになる。 これは、労作がなくなると血液供給に対する実際の要求が減少するためである。

間歇性跛行（Claudicatio intermittens）：1831年、馬の間歇性跛行が獣医学で報告された。 1858年以降、人間の間歇性跛行がフランスの医師ジャン・マルタン・シャルコによって報告された。

跛行が起こる距離はほとんど同じである。

あるストレッチが短くなったり、困難の強度や発症が悪化した場合は、症状の進行を考える必要がある。

下肢の跛行痛の発症は、例えば以下のような影響を及ぼす：

• 歩行速度
• 環境の温度-寒さは血管を収縮させる。
• 喫煙
• 複雑な地形では、より多くの筋力を必要とする。
• 階段の歩行
• 運動量

病気の長期的な進行は、いわゆる側副血行路の形成にも影響する。 側副血行路とは、新たに形成されたバイパス血管のことで、治癒していない部分に部分的に供給される。

この場合、跛行の痛みが生じるが、痛みにもかかわらず歩行は可能である。 歩行は遅くなり、しばらくすると痛みは治まる。

安静時痛

もう一つの例は、典型的な安静時痛である。

例えば、安静時、水平姿勢時、夜間などに手足に痛みが生じる。

水平姿勢では下肢の静水圧が低下するため、血流の低下が原因となる。

このタイプの痛みは、手足をマットから上げ下げすると静水圧が高まり、下肢の筋肉への血液供給が改善されるため、治まる。

不快感の悪化と安静時痛の発症

安静時痛は通常、動脈循環の悪化を示す。 血管末端が損傷し、標的組織（たとえば下肢の筋肉）の循環が障害されている。

この場合、耐え難い激痛が存在する。

この場合の痛みは、すなわち脚に与えられる：

• つま先
• かかと
• 足
• 足首を超えない

脛骨から大腿にかけて激痛が起こる場合は、動脈の急性閉塞の可能性がある。

下肢末梢動脈疾患の安静時痛は、その第3期と第4期に起こる。

Fontaineによる疾患の分類

疾患とその病期の分類には様々な方法が用いられますが、最も推奨されるのは修正Fontaine分類です。

下表はFontaine分類です。

糖尿病＋末梢動脈疾患

糖尿病では注意。

もう一つの病態は、糖尿病を合併した血管障害である。

糖尿病では、多発性神経炎と呼ばれる神経障害が起こります。

この場合、血管障害がひどくても痛みを感じないことがある。

あるいはその逆もある。

神経障害そのものが末梢動脈疾患に似た不快感を引き起こすこともある。 それでも血管は無傷である。

しかし、多くの場合、両方の病気が組み合わさって神経虚血肢と呼ばれる状態になる。

重症虚血肢

四肢への血液供給が制限され、四肢切断の危険性がある状態。

英語のcritical limb ischemiaからCLIという略称でも呼ばれる。 または、慢性四肢脅威性虚血ともいう。

慢性四肢虚血から重症四肢虚血に移行するのは約15～30％である。

重症虚血肢の死亡率は1年以内12％、5年以内42％、10年以内65％と報告されているが、これは循環器系の他の疾患が関与しているためである。

重症虚血肢の症状

1. 四肢の安静時疼痛-2週間持続
2. 治癒しない創傷の形成
   • 潰瘍形成（潰瘍）
   • または壊疽（組織死）
3. 下肢動脈の拍動の消失または弱化
   • 大腿動脈または膝窩動脈に雑音がある場合。
4. 重症虚血肢の突然の発症
   • 皮膚の変化
     • 蒼白、青色、紫色
     • 冷たい皮膚

急性四肢虚血は四肢切断の危険もある。 塞栓、動脈壁の血栓化、外傷などの状態で起こる。

病態の急激な悪化や急性に発生する病態である。

傷の程度、組織欠損、感染の有無も転帰に影響する。

考えられる症状を一挙に

様々な組み合わせで起こりうる末梢動脈疾患における症状のまとめ。

表中の症状

手足の腫れはない場合もある。

無症状の段階では、この病気は偶然発見されることが多い。

したがって、病歴＋跛行痛などの自覚愁訴＋既述の症状が重要である。

触診、体位検査、機能検査（トレッドミル検査）などが行われる。

足関節上腕血圧比(ABI)は、足関節部の圧力を測定するもので、ドップラー超音波検査が用いられる。

ABI検査を受けるべき人

• 50歳以上の喫煙者
• 70歳以上の人
• アテローム性動脈硬化症およびその他の心血管疾患のある人
• 糖尿病患者
• 高血圧患者（血圧が高い人）
• 高コレステロール
• 跛行痛
• 原因不明の手足の痛み

さらに、下肢の全体的な圧力比を調べる必要があります。

ドップラー検査（duplexまたはtriplex USG）は特に重要である。

画像診断には次のような方法がある：

• カラーデュプレックスソノグラフィー
• CTおよびMRI血管造影
• サーモグラフィ
• 血管内超音波検査、血管鏡検査、血管造影検査などの侵襲的検査法

血算、血液凝固、生化学などの臨床検査も行う。

鑑別診断（他の可能性のある原因との区別）が重要である。 例えば、静脈（静脈性）疾患、血栓後症候群、神経原性疼痛、関節症、筋肉痛などである。

末梢動脈疾患の経過は長期にわたります。 この疾患は進行性と呼ばれ、時間の経過とともに悪化します。

病気の初期段階では、困難はないかもしれません。 この段階は無症候性（無症状）と呼ばれます。

病気の初期段階にある人は、自覚的な不快感を感じないかもしれません。

あるいは、四肢の冷感や手足のしびれなどの軽い症状がこの時期に起こることもあります。

検査で動脈の雑音が検出され、偶然に病気が発見されることもあります。

その後、後期になると、跛行痛、すなわち歩行による不快感などの臨床像が現れます。

その程度や強さは、全体的な運動量などいくつかの要因に左右される。

筋活動に必要な酸素や栄養素が標的組織に十分供給されないため、虚血性疼痛（運動不足による疼痛）が発現する。

運動や歩行が中断されると、数分以内に緩和される。

再び歩けるようになる。

跛行痛＝claudicatio intermittensと命名された。

病状の進行、あるいはより短期間での病状の悪化は、安静時痛によって特徴づけられる。 負荷に依存せずに痛みが生じる。

あるいは、下肢を水平に上げたときに痛みが生じる。

夜間の水平姿勢も問題で、寝ているときに痛みで目が覚め、座って寝なければならないことが多い。

脚を曲げて立つと下肢の静水圧が高まり、組織への血液循環が改善されるからである。

長期的には、下肢の下血は皮膚や皮下組織、その他の構造物にもダメージを与える問題である。

そのため、時間の経過とともに皮膚にも変化が現れ、皮膚の色が冷たくなったり、青白くなったり、黒くなったり、青色から紫色になったりする。

突然の蒼白や皮膚の冷えは、急性型の四肢貧血を示します。

傷は非常に治りにくいか、まったく治らない。

合併症として創感染症がある。

最終段階は壊死から壊疽で、四肢切断の危険性がある。 切断の必要性と程度は、罹患した組織の程度と下肢の動脈の損傷に応じて評価される。

もう一つの病型は急性型ですが、これは末梢動脈疾患には該当しません。

急性型は、以前から困難がなくても急速に発症します。 原因は塞栓症や突然の血栓症です。 塞栓症は、たとえば血栓が心臓から洗い流された後に起こることがあります。