脳内出血：なぜ起こるのか、どんな症状があるのか？

脳出血は、自然出血と外傷後（外傷性）の2種類に分けられます。

両者は原因や診断・治療の考え方が異なりますが、専門的かつ実践的な観点から、その区分の意味は明確です。

自然発症の脳出血

脳出血では、頭蓋骨と 脳の 限られた空間に 静脈 血や動脈血が 噴出する。

出血部位によって、脳内（脳組織内）、くも膜下（髄膜の間）、脳室内（脳室内）に分けられます。

脳内出血

突然の脳卒中の約15%は脳内出血です。

脳内出血とは、脳組織への出血のことで、血液は動脈から流れ込み、酸素が供給されます。

まれな病気ですが、死亡率が高い病気です。

クモ膜下出血

くも膜下出血は緊急の出血状態です。血液の噴出（血腫）は髄膜の間、具体的にはクモ膜（くも膜）と軟膜（脳組織に隣接する軟膜）の間にあります。

年間100万人中20人程度が発症し、その5～10％が発症後即死する。

外傷性脳出血

外傷（傷害）とは、機械的、化学的、熱的、またはその他のエネルギーによって突然身体に損傷を受けることであり、その強度と大きさは身体の抵抗力を超える。

神経外傷の原因として最も多いのは

• 道路交通事故
• スポーツ
• 労働災害
• 家庭内事故
• 暴力

神経外傷は、男性が女性に比べ3倍多い。 主に15歳から25歳の間に発生する。

頭部外傷による死因の約17％を占める。

頭部および脳（頭蓋脳）損傷は、以下のとおりです：

• 被覆型
• 開放性（皮膚のみが破れる）
• 貫通型（硬膜が損傷しているもの）
• 密かに貫通するもの（頭蓋底の損傷）

出血は、これらの傷害の一般的な二次的合併症であり、脳内出血（脳内）と脳外出血（脳組織の外側でまだ頭蓋骨内にある）に分けられる。

脳外出血では、結果として生じる血腫（血液の噴出）の局在を区別することが重要です。 局在によって、以下のように分けられます：

• 硬膜外
• 硬膜下
• クモ膜下
• 脳室内

脳内出血（のうないしゅっけつ

脳内出血は、脳組織への出血です。

動脈性で、酸素を含んだ血液が高圧で流れる動脈の 損傷や 破裂によって起こります。

前頭葉や側頭葉の白質に多く発生します。

脳内血腫は体積が急激に増加し、膨張するため危険であり、脳浮腫の発生と関連する。

硬膜外出血と硬膜下出血について

脳はいくつかの鞘-髄膜-によって保護されています。

髄膜の下、皮膚の下には、頭蓋骨を形成する頭蓋骨があります。

この骨の下にあるのが脳膜で、硬い膜なので硬膜（こうまく）と呼ばれています。

頭蓋骨と硬膜の間の空間は硬膜外腔と呼ばれます。

この空間に出血して血液がたまると、硬膜外血腫ができます。

硬膜の下には、筋膜と酒で形成された血の通わない空間があり、これを「くも膜下」と呼びます。

硬膜とくも膜の間の空間は硬膜下腔と呼ばれ、硬膜下血腫は頭部外傷の重大な合併症である。

硬膜の下には薄く繊細な膜があり、脳組織に密着しており、その形状は脳のコイル、いわゆる脳の回旋に準じています。 これを硬膜と呼びます。

両者の出血の原因は何ですか？

自然出血：脳内出血とクモ膜下出血

脳内出血とくも膜下出血は、どちらも自然に起こる出血で、頭部に外傷や怪我、打撲がなくても起こります。

脳内出血は、脳内の細い血管の破裂や血管瘤の破裂（膨らみ）により起こります。

脳内出血の原因・危険因子

高血圧（動脈性高血圧）は、わが国および世界で最も一般的な循環器系の疾患の一つであり、脳内出血の発症の主要な要因にもなっています。

その他の重要な原因としては、微小血管瘤、アミロイド血管症、各種血管異常など、血管壁の先天性障害が挙げられます。

また、血液凝固障害を伴う血液疾患でも脳出血が起こることがあります。不適切な抗凝固薬治療によって血液凝固が障害されることがあります。 この場合、異所性障害と言います。

その他の危険因子としては、以下のようなものがあります：

• 糖尿病
• 慢性的なアルコール摂取
• 薬物使用
• 喫煙
• 脳腫瘍

くも膜下出血の原因としての血管動脈瘤

動脈瘤とは、血管が外接的に肥大したもので、動脈瘤と呼ばれます。

動脈瘤の周囲の血管壁はより薄く、より断片的で、さまざまな物理的・機械的条件にさらされています。 血液は健康な血管のようにまっすぐ、「滑らかに」流れることはありません。 血液の渦を形成します。

この2つの要因が重なると、高血圧や動脈硬化とともに、大量出血を伴う動脈瘤の破裂のリスクが高まります。

脳動脈瘤の発生率は約1～5％で、40～60歳代に多く、女性に多くみられます。

くも膜下出血の原因は75％が嚢状動脈瘤で、多くは脳の頸動脈から枝分かれした血管である頸動脈盆に存在します。

1本の血管に複数の動脈瘤が発生することもあります。

外傷性脳出血の原因

頭部外傷で頭蓋骨が傷つくと、頭蓋骨のすぐ下にある血管から出血します。 これが動脈性 出血、静脈性出血です。

硬膜の上に血液がたまり、硬膜外血腫が発生します。

頭蓋骨骨折を伴わない硬膜外血腫は、かなりまれです。

これは、小児では軟骨や頭蓋縫合部が弾力的で柔軟なためです。

出血の多くは、硬膜を栄養する大血管arteria meningea mediumの損傷によって引き起こされます。

静脈出血は、中膜静脈や静脈叢からの出血が原因である。

硬膜下血腫の原因は、硬膜とくも膜の間にある橋渡し静脈または皮質静脈の破裂である。

発症から最初の症状が出るまでの時間によって、3つのグループに分けられる：

1. 急性（受傷後3日以内に発症）。
2. 亜急性（受傷後3日目から20日目までの間に症状が現れる）
3. 慢性（受傷後20日以降に発症するもの）

急性硬膜下血腫は、より重度の脳損傷を伴い、脳挫傷や 頭蓋骨骨折を伴う。

血液サラサラ剤を服用している患者さんでは、よりリスクが高くなります。

また、アルコール依存症や高齢者では、脳が萎縮し、脳と髄膜の間の血管が拡張しているため、より細分化されます。

まれに、先天性動脈瘤の破裂や動静脈奇形から硬膜下血腫が生じることがあります。

一方、慢性硬膜下血腫は、軽度の外傷で発生します。

高齢者、脳萎縮症、血液凝固阻止剤使用者、アルコール中毒者などに発生し、半数以上は外傷を覚えていない。

頭蓋骨の両側で同時に発生することもある。

出血の症状は、自然出血と外傷性脳出血で異なる。

自然出血の症状はどのようなものですか？

脳内出血の症状は、出血した場所によって異なります。 典型的な出血部位は、運動能力を司る灰白質からなる脳の中枢、いわゆる大脳基底核（だいのうきていかく）です。

脳幹への出血は非常に深刻で、5～10％の症例があります。

症状は 虚血性脳卒中と似ています。

このような臨床像が現れた場合、どのタイプの脳卒中であるかがすぐにはわかりません。

いくつかの症状は、虚血よりも出血の方が特徴的です。

そのような症状とは

• 脳内圧の上昇を示す嘔吐。
• 脳内の血腫（血の塊）の拡大による急速な臨床像の悪化
• 進行性の意識障害
• 耐えがたい頭痛

くも膜下出血は、今まで経験したことのないような、突然の爆発的な頭痛であらわれます。

胃の不調、嘔吐、錯乱、短時間の意識消失、髄膜症候群、四肢の麻痺、てんかん発作を伴います。

頭
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外傷後出血とその典型的な症状

脳内出血は、ほとんどの場合、すぐに意識不明となる。

硬膜外出血は、通常、事故から 2～6時間後に症状が現れます。

最初の症状は、意識障害です。

それは、5つの形態があります：

1. 受傷直後からの永続的な意識障害
2. 受傷後、意識に変化がない
3. 最初は短時間の意識消失があり、その後意識が回復する。
4. 受傷直後は意識障害がなく、その後、意識障害が起こる
5. 受傷直後は意識がなく、その後完全に意識が戻り、また意識が戻る（患者の⑭のみ）。

後の意識障害は 硬膜外血腫の典型ではなく、硬膜下出血、脳挫傷、脳浮腫などの合併症の現れである可能性があります。

昏睡状態に陥ると、瞳孔が非対称に拡大し、動眼筋を支配するⅢ脳神経の麻痺が起こることがあります。

半数の患者さんに上肢または下肢の麻痺がみられます。 血腫と瞳孔の反対側の手足が麻痺します。 左大脳半球の出血では、左目の瞳孔が大きくなり、右側の手足が麻痺します。

これは、脳から手足につながる神経の通り道が交差するために起こります。

その他の症状としては、以下のようなものがあります：

• 心拍数が遅くなる（徐脈）。
• 血圧の変動
• 心臓の不整脈
• 吐き気
• 嘔吐
• 顔面蒼白
• 不規則な呼吸
• 記憶障害
• 失見当識

急性硬膜下血腫の症状は、脳の一次損傷と脳への圧迫が重なり、血腫が拡大したものです。

主な症状は、意識障害です。 数分間続くこともあります。 意識障害は、完全な意識を取り戻した後に再発することもあります。

診断上重要な徴候は、患側の瞳孔が非対称に拡大することです。

側頭葉が本来の位置から後頭蓋窩に膨張し、側頭葉から発せられる神経を圧迫し、牽引することによって生じる。

また、側頭葉が脳幹を圧迫すると、心停止や呼吸停止を起こすことがあります。

その他の症状としては

• 言語障害
• 眼球運動障害、複視（顔面神経、特にⅢ神経とⅥ神経のマヒ）
• 頭痛、嘔吐（頭蓋内圧が高くなることによる症状）
• てんかん発作（脳損傷を併発した場合）

亜急性硬膜下血腫では、このような劇的な症状はなく、思考力の低下、傾眠、心理的問題、無関心、抑うつなどが現れます。

時には、徐々に悪化する手足の脱力や他の進行性の神経学的な問題が見られることもあります。

慢性硬膜下出血では、90％の症例で頭痛と精神状態の変化、例えば以下のような症状が現れます：

• 思考の鈍化
• 眠気
• 無関心
• 夜間の混乱
• 尿の漏出

さらにまれに、頭蓋内圧の上昇による手足の脱力、てんかん発作、吐き気や嘔吐などの一般的な神経症状が見られることがあります。

症状は、頭蓋骨内のプロセスを示すことがあります。 神経学的な困難や神経機能の低下にもかかわらず、予備診断につながることがあります。 この場合、最終的には画像診断となります。

いずれの場合も、そのメカニズムや推定される原因に違いがあります。

自然出血の診断

急性脳内出血の診断には、造影剤を使用しない脳の CTスキャンが基本です。 血腫は明るい高濃度の沈着物として現れ、6～8時間後にその周囲に厚さ4mm程度の暗色リングが形成されます。

10～20日後、血腫は徐々に治癒し、CTスキャンでは血腫が徐々に濃くなる。

入院中、脳のCT検査は何度か繰り返されます。 血腫が拡大し、膨張して脳室に血液がたまるのが観察されます。 これを血頭症といいます。

血頭症は重篤な合併症で、血栓が 酒路を塞いで 酒が溜まり、頭蓋内圧がさらに上昇します。

頭蓋内圧が高くなればなるほど、症状は劇的に変化し、患者の予後は悪くなります。

脳の磁気共鳴画像法（MRI）により、出血がいつ起こったかを正確に判断することができます。 これは、ヘモグロビンの磁気特性と、時間の経過とともに分解される成分が異なるためです。

くも膜下出血が疑われる場合、直ちに脳のネイティブ CTまたは MRIを実施する必要があります。

脳内出血と同様に、血腫は髄膜の間の高密度な堆積物として現れる。

CT検査が陰性で、くも膜下腔への出血の存在が持続的に疑われる場合は、腰椎穿刺を実施する必要があります。

髄液は肉眼で見てわかるほど染色されていることもあれば、透明であることもあります。

ヘモグロビンの分解産物が検出され、その存在は出血を意味します。

腰椎穿刺は時間を計って行う必要があります。 早すぎると偽陰性になることがあります。

出血の原因を見つけることは、常に診断の一部です。 破裂した動脈瘤の位置を特定することが必要です。

造影剤を投与しながら脳のCTスキャンを行い、血管造影（造影剤を投与しながら血管を撮影すること）を行う方法もあります。 メリットは検査のスピードです。 デメリットは、小さな血管の異常を撮影する感度が低いことです。

デジタルサブトラクションアンジオグラフィー（DSA）を用いた脳血管撮影では、より正確な脳血管の撮影が可能です。 この方法では、血管異常の関係を確実に把握することができます。

欠点は、造影剤の負荷、検査後の神経学的合併症のリスク、侵襲的アプローチに伴うリスクです。 検査は、全身麻酔下で大腿動脈を穿刺します。

鑑別診断

生命を脅かす急性脳出血を他の病気と正しく区別することが非常に重要です。

頭痛は似ていることがあります：

• 片頭痛
• 副鼻腔炎
• 緊張性頭蓋内圧亢進症（一次性頭痛）
• 高血圧性クリーゼ
• 硬膜下血腫
• 脳腫瘍

首のこわばりは、以下でも起こります：

• 頸肩腕症候群
• 髄膜炎
• 髄膜炎

嘔吐を伴う胃のむかつきは、次のような症状です：

• 急性胃腸炎
• 食中毒
• 胃潰瘍
• 急性虫垂炎
• 急性冠動脈疾患（例：心臓発作

出血の精神症状で間違われることがあります：

• 薬物過剰摂取
• アルコール中毒
• 薬物使用
• 精神疾患

外傷の診断はどうする？

病院前の診療では、救急車が事故や ケガの現場に到着したときから診断が始まります。

直ちに救命処置として、意識の有無、呼吸の有無、脈拍の確認が行われます。 頭を傾けて気道を確保しても呼吸しない意識のない患者さんでは、直ちに心肺蘇生を開始する必要があります。

意識のある状態で診察し、他の傷の有無を確認し、安定した姿勢にした後、最寄りの病院に搬送し、意識、脈拍、呼吸の状態を継続的に観察し、診断、治療を続けます。

意識障害の原因究明は、画像診断に基づいて行われます。

意識障害の改善が見られない場合、または意識障害が再発した場合は、直ちに脳の CTまたは MRIを実施する必要があります。

硬膜外...

脳CTでは、硬膜外血腫は 明るい レンズ状の 病変として特徴的に現れる。 この病変は脳組織の外に局在し、頭蓋骨を圧迫して対応する大脳半球を 圧迫する。 脳室系の移動が見られる。

血腫の近くに頭蓋骨の骨折が見られる。

硬膜下...

硬膜下出血の CTスキャンでは、三日月形の腔状血腫を認めます。

頭蓋骨と 脳組織の間に位置し、脳室の移動がみられます。

慢性硬膜下血腫は、CT上では他の脳組織に比べて色が濃い。 このため、急性出血と区別される。

外傷後数時間に行われる脳のMRIでは、まだ大きな変化が見られないことがあります。 数時間後、暗い病変が見られます。 時間の経過とともに、明るい色に変化します。

自然出血や外傷性出血の経過は？ 経過から原因を特定することは可能か？ 所見によって、治療法はもちろん選択されるが...。

自然発症の脳出血

脳内出血の発症は、通常、身体的な労作、精神的な興奮、動揺、驚愕によって 先行する。

すでに高い血圧を上昇させるような行為。

突然の脳梗塞の臨床像が現れる。 虚血性か出血性かはまだ明らかでない。

急性期脳CT検査を受けて初めて診断がつく。

神経症状の臨床的な悪化は、通常、最初の数時間で血腫の拡大の兆候となり、24～48時間後に脳浮腫の発生によりさらに悪化する。

診断と治療が遅れると、患者の予後は悪くなります。

脳内出血の症状は虚血性脳卒中と類似している。 出血による死亡率は高い。

予後が悪いのは、脳浮腫の蓄積と関係がある。

大脳皮質の下にできる小さな血腫は、経過が良い。 高齢で出現する。 高齢になると、脳は自然に小さくなる。 加齢による脳の萎縮が原因である。

脳が小さくなった頭蓋骨では、血腫ができる余地がある。 この場合、脳が大きくなっても重要な脳の中枢が落ち込むことはない。 若い脳は、年をとって小さくなった脳と違って、頭蓋骨全体を満たしている。

動脈瘤の破裂によるくも膜下出血は、頭蓋内圧の上昇に伴う身体的労作が先行します。 例えば、重い荷物を持ち上げたとき、セックスをしたとき、便意を催したとき、激しい咳、くしゃみ、興奮状態などです。 睡眠時など、安静時にも起こることがあります。

頭の奥が破裂するような感覚に襲われ、突然、爆発的な頭痛が始まる。

患者は、後頭部、こめかみ、額に限局した、鋭い痛みから刺すような痛みと表現する。

12-24時間後、髄膜症候群が起こり、首がこわばり、手足を自由に動かせない、横になっていても手の助けを借りないと座れない、などの症状が現れます。

この時期には、意識障害、意識不明、昏睡状態になることもありますが、逆に、落ち着きのなさ、混乱、活動性の増加などの反応を示す患者もいます。

10％の患者は、出血中にてんかん発作を繰り返す。

くも膜下出血の臨床症状を見逃すと、頚椎症、片頭痛、髄膜脳炎と間違われることが多く、命にかかわることがあります。

くも膜下出血の予後は常に重要で、早期に診断がついたとしても15〜30％の患者が死亡します。 予後が悪いのは、特に急速に進行する意識障害と重度の神経症状と関連しています。

生存している患者さんには、運動障害、麻痺、思考障害、心理的問題など、出血の結果として後遺症が残ることがよくあります。

受傷後はどのような状態になるのでしょうか？

頭蓋内出血を伴う外傷性頭部・脳損傷は、救急医療に該当します。

このような外傷は、患者さんの生命を脅かす突発的なものであるため、その経過は通常、急速かつ急性であり、最初の兆候で直ちに診断し治療する必要があります。

他に大切なことは？

起こりうる合併症や予防についても考えておく必要があります。

クモ膜下出血の合併症と結果

- 脳内出血（のうないしゅっけつ

患者さんの約20～40%に発生します。

症状としては、手足の麻痺、感覚障害、言語障害などがあり、動静脈奇形の破裂で起こることが多い。

- クモ膜下出血の再発

特徴的なのは、手術前にすでに発生していることです。

徐々に臨床像が悪化し、最終的に患者を死に至らしめる原因である。 最も危険な時期は、出血が始まってから2週間以内である。 最初の24時間以内に起こることが最も多い。

- 脳虚血

出血部周辺の血管の反射的な動脈攣縮が原因となる非常に一般的な合併症です。

20％の患者さんでは、虚血が死因となります。

- 水頭症

脳室系の肥大です。

出血後72時間以内に出現し、初期の合併症の一つです。 脳の2つの前脳室または側脳室が拡大するのが特徴です。

脳室の充血とそれに伴う体液の流出が阻害されることによって起こります。

脳出血の後期合併症で、4つの脳室すべてが侵されます。

認知症の悪化、歩行障害（磁気歩行）、尿失禁の 3つの症状で構成されます。

- 心臓のリズム障害

さまざまな不整脈、細動、期外収縮の発生は出血の急性期に特徴的であるため、必ず心電図を実施して検出し、モニタリングベッドで患者の心臓の動きを継続的に観察する必要がある。

脳内出血の予防について

最も重要な予防策は、動脈性高血圧（高血圧 ）に対する有効な治療法です。

目標値は130/80mmHgを超えないことです。

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受傷後の予後について

予後は、医療介入の速さ、他の傷害の有無や程度によって異なります。

硬膜外血腫は頭部外傷の合併症で、発症が早く、脳充血（脳葉の変位とその重圧）を起こすため、直ちに生命を脅かす。

介入しなければ、患者は数時間以内に死亡する。

急性硬膜下出血は、速やかに退院すれば予後は良好ですが、脳組織の損傷を併発したり、診断や治療が遅れたりすると、死に至ることがあります。

慢性硬膜下血腫は、通常20日以上遅れて診断される。 したがって、受傷直後の死亡原因とはならない。

未治療の慢性硬膜下血腫は、様々な神経学的合併症の原因となり、永続的なものとなる可能性があります。