脳膿瘍：それは何であり、どのように現れるのか？ なぜ脳感染症が起こるのか？

膿瘍とは、膿で満たされた体内組織の空洞のことで、周囲に炎症が起こり、その炎症が封じ込められた状態で現れる感染症である。

膿瘍を形成する最も一般的な細菌はブドウ球菌と連鎖球菌である。

膿は黄緑色の濃く濁った液体で、死んだ細菌、生きた細菌、白血球の死骸、組織の残骸が蓄積して形成されます。

膿瘍の形成は、身体が感染を破壊できないことを示すが、同時に身体は少なくとも炎症を抑えることができる。 したがって、膿瘍は特に免疫力、特にその細胞成分が低下した患者に形成される。

脳膿瘍は局所性頭蓋内感染症に属する。

感染焦点は脳組織内にあり、炎症が脳実質を直接破壊する。 周囲の組織は、脳の大きな腫れ（浮腫）を形成することによって、炎症と圧迫に反応する。

現在では比較的まれな病気である。

しかし、発展途上国では2倍の頻度で発生し、死亡の危険性が高い。 一般的に、脳膿瘍の死亡率は0～25％である。 これは、感染病原体の種類、生物の免疫力、診断の適時性による。

脳膿瘍の最も一般的な原因は、近隣の炎症部位からの感染である。 典型的な原発部位は、中耳炎（otitis media）、乳様洞炎（sinusitis）、副鼻腔炎（sinusitis）である。

あまり一般的ではないが、歯や歯肉の病気や炎症の場合など、口腔内の膿瘍が炎症源となることもある。

炎症が中耳や乳様洞から侵入した場合、膿瘍は側頭葉にできます。

前頭洞や嗅覚洞で炎症が起きた場合は、前頭葉に膿瘍ができることがある。 副鼻腔から侵入した場合は、下垂体に膿瘍ができる。

肺の化膿過程や感染性心内膜炎（心臓の内壁や弁の炎症）も考えられる。

最も典型的な細菌、寄生虫および真菌は以下の通りである：

• 連鎖球菌
• ブドウ球菌、特に黄色ブドウ球菌
• 腸球菌
• 腸内細菌科
• シュードモナス
• ヘモフィルス属
• 放線菌
• トキソプラズマ・ゴンディ寄生虫
• 真菌（特にカンジダとアスペルギルス

免疫不全患者は膿瘍形成に最も罹患しやすい。

血液腫瘍などの悪性疾患患者、HIV陽性患者、コルチコステロイド治療を受けている患者、組織移植後、糖尿病患者、好中球減少症（細菌と効果的に闘う細胞である好中球の数が少ない）患者、広範な熱傷患者、長期にわたる広域抗生物質治療を受けている患者、未熟児の新生児や先天性、例えば心臓欠損のある小児などである。

寄生虫が蔓延している世界各地の流行地域から渡航してくる旅行者が、膿瘍の原因となることが多い。

感染は感染した水や加熱不十分な肉を摂取することで起こる。

臨床像には、現在の神経感染による一般的な症状が含まれる：

• 70-80％が頭痛
• 体温の上昇、特に膿瘍がまだ完全に被包されていない初期の場合
• 吐き気
• 嘔吐
• 肩こり
• てんかん発作
• 意識障害
• 錯乱
• 手足や顔面神経の麻痺

特定の病原体は、他の典型的な症状を引き起こす。

例えば、脳アスペルギルス症では、脳の血管内に小さな血栓が形成され、突然の脳卒中のような臨床像を呈する。 この場合、発熱も髄膜刺激もみられない。

脳のトキソプラズマ症は、パーキンソン病を思わせる錐体外路症状で特徴づけられる。 この症状には、さまざまな不随意運動、手足の震え、硬直、動作緩慢、表情緩慢、言葉が遅く無言などが含まれる。

HIVやAIDS陽性の患者では、最初は漠然とした、忍び寄るような症状がみられ、徐々に頭痛が増強し、性格や行動の変化、無関心、眠気、発熱、体重減少などがみられる。

診断は、発熱、頭痛、神経障害という3つの症状からなる臨床像に基づいて行われる。

脳膿瘍の診断には画像診断が不可欠である。

ヨード造影剤を用いた脳のCTスキャンが有用である。 膿瘍は、発光リングを伴う円形の暗色病変として現れる。 第1期（脳炎）では、膿瘍の周囲のリングはまだ見えないことがある。

脳浮腫があると、脳組織の広範な暗色化として現れる。 さらに進行すると、周囲の構造を圧迫し、重要な脳中枢や脳室が押しやられて縮小することがある。

脳の磁気共鳴画像法（MRI）では、膿瘍をより正確に見ることができます。 CTでは見えない膿瘍のさまざまな段階をよりよく区別することができます。 また、脳浮腫をよく見ることができます。

高度な診断のための選択肢は、炎症病変の穿刺である。 膿瘍の標的定位吸引が行われ、膿のサンプルが採取される。 微生物学的分析の後、膿瘍に存在する細菌が評価される。 その後、抗生物質治療がこの炎症性物質に直接標的を定めることができる。

この症例では、脳脊髄液を除去するための腰椎穿刺は禁忌であるため、不適切である。 膿瘍と腫脹の存在により、頭蓋内圧が頭蓋腔内で上昇する。 この場合、腰椎穿刺の際に下頭蓋開口部から小脳部分がヘルニア（転位）する危険性がある。 このような合併症は致命的である。

鑑別診断において最も重要なことは、頭蓋腔で起こっている他の膨張性の過程を除外することである。

膠芽腫などの脳腫瘍、原発癌からの転移、トキソプラズマ症、硬膜下血腫（硬膜下出血）、脳出血などが考慮される。

膿瘍ができる部位では、最初に脳組織の局所的な炎症（脳炎）が起こる。

数日から数週間かけて、この局所炎症の中心にある脳細胞が徐々に死滅する。 この死滅（壊死）によって、固形組織は液体の塊に変わる。 この過程は崩壊と呼ばれる。

脳内の免疫細胞であるアストログリアと線維芽細胞は、炎症と壊死の周囲に集まって蓄積することでこの変化に反応する。 これらの細胞は炎症を閉じ込め、病変の周囲に膜を形成し、その厚さは数ミリにもなる。

こうして成熟した膿瘍が形成される。

膿瘍の内部には、死んだ脳細胞、細菌、白血球からなる液体がある。

臨床像の経過は、軽い症状から、高熱や重篤な神経学的所見を伴う劇的な感染まで様々である。

このような経過の違いは、免疫不全患者は炎症に対して古典的な反応を示さないためである。 広範囲の感染であっても、体温が上昇しないことがある。

しかし、健康な人でも、膿瘍が周囲組織から十分に分離している場合には、炎症症候群が十分に発現しないことがある。

頭蓋骨内のその他の化膿性プロセス

頭蓋内のあらゆる感染性、炎症性、膨張性の過程は、重篤な神経学的臨床像の発現という点で危険である。

硬膜下膿瘍

これは脳を覆う外套膜の化膿性プロセスです。 膿は硬膜（dura mater）とくも膜（archnoid）の間に蓄積されます。 この隙間には結合組織がまばらに存在するため、感染が広い範囲とかなりの距離に広がります。

患者の約半数は化膿性副鼻腔炎、特に前頭洞、中耳、乳様突起からの感染である。

まれに、外傷による頭蓋骨損傷、脳外科手術後、化膿性髄膜炎の合併症として起こることもある。

臨床像は2種類ある。

急性期には、高熱、激しい頭痛、頭蓋内圧が急速に上昇する徴候がみられる。

現在みられるものは以下の通りである：

• 髄膜刺激による陽性髄膜現象
• 眠気
• 錯乱
• 意識障害から昏睡
• ポリオ
• 痙攣
• 平衡感覚障害
• 手足の震え
• 言語障害

外傷や脳外科手術後に硬膜下膿瘍が発症した場合、経過はより緩徐で、亜急性から慢性に移行する。 手術や外傷と膿瘍症状の発現との間には、最大19日間のタイムラグがある。

硬膜外膿瘍

硬膜外膿瘍は硬膜下膿瘍と同じ原因、同じような機序で生じるが、この場合、炎症は硬膜を越えず、硬膜の上、頭蓋骨の下に留まる。 この化膿性頭蓋内過程は硬膜下膿瘍よりも限局しており、重症度は低い。

臨床症状は特異的ではなく、急性副鼻腔炎や耳炎（副鼻腔炎および中耳炎）の症状と重なることが多い。

最も典型的な症状は頭痛であるが、頭蓋内の重篤な感染を示すことはまずない。 重大な症状の発現が遅いのは、硬膜が脳の表面を効果的に保護しているためでもある。

化膿性髄膜炎や脳膿瘍を合併して初めて硬膜外膿瘍と診断されることもまれではない。

診断方法は硬膜下膿瘍も硬膜外膿瘍も同じで、造影剤投与による脳CTと脳MRIがゴールドスタンダードである。

MRI検査の利点は、これらの化膿性プロセスを無菌性の沈着物や出血と区別できることである。

治療には、3～6週間にわたる長期の抗生物質治療と、手術またはドレナージが必要である。

この重篤な神経感染症で死亡する患者は約5～7％である。 予後は、意識障害やけいれんのある患者で特に不良である。 患者の約半数は、感染を克服しても、てんかんや四肢の麻痺などの後遺症が残る。