脳卒中とは何か、症状、リスク、治療法をご存知ですか？

脳血管疾患は、死亡および身体障害の原因の第3位を占める。

早期発見、早期治療が良好な予後の基準です。

脳卒中は、突発性脳梗塞、脳梗塞、ictus、apoplexy、脳卒中、脳出血などの別名でも知られています。

脳卒中と突発性脳梗塞は、専門的には脳血管疾患としても知られています。

脳卒中は、先進国では心臓病、がんに次いで3番目に多い死亡・障害原因である。

この病気は、専門医による治療が適時かつ十分な水準で行われている今日においても、経済的・社会的な問題となっている。

脳卒中は以下のように定義される：

突然発症する病気で、急速に進行する局所的な脳機能喪失によって引き起こされる。 症状が24時間以上持続するか、死亡の原因となる。

脳は酸素と糖分を必要とする臓器である

脳が正常に機能するためには、酸素と糖分が常に供給されることが重要である。

グルコース（糖）は神経細胞の唯一のエネルギー源であり、脳は1日に約115gを消費する。 その消費量は脳組織100gあたり約5.5mgで、脳全体では1分あたり75mgである。

酸素消費量は、脳組織100gあたり約3.8mlで、脳全体では毎分50mlである。 これは、全生体に必要な酸素量の約15～20％に相当する。 このため、脳には常に十分な血流が必要である。

これは、脳組織100グラムあたり毎分50～60mlの血液に相当する。

実験によると、脳虚血、すなわち脳内の酸素が完全に枯渇するのは約2～8秒後である。 12秒後には意識消失、虚脱、意識不明となる。 30～40秒後には脳波に電気的活動は見られなくなる。

3～4分後には不可逆的な脳障害が起こり、9分後には完全な脳虚血のため生存は不可能となる。

唯一の例外は低体温状態（低体温症）で、脳のエネルギーと酸素需要が著しく低下する。

したがって、局所的な貧血の場合だけでなく、全体的あるいは部分的な貧血の場合にも、中枢神経系の機能が突然損なわれる。 脳細胞は生きている間に分裂しなくなり、貧血が長引いた場合には不可逆的な損傷、つまり永続的な神経障害を意味する。

脳卒中にはいくつかのタイプがある

突発性脳卒中はその発生機序によって分類される。

脳卒中は、脳組織への血液供給が障害された部位、程度、期間によって、その症状がどのように現れるかが異なります。

虚血性脳卒中は、血栓症、すなわち脳動脈のアテローム性動脈硬化症による血栓、または体の他の部位から緩んだ血栓（血の塊）が塞栓し、脳動脈の血液によって閉塞されることによって起こります。 症例の約80～83％は虚血性脳卒中です。

出血性脳卒中は、高血圧や動脈瘤などの損傷した血管の破裂が主な原因です。 脳内出血は約15％の症例で起こります。

くも膜下出血は脳卒中全体の約5％で、これも出血エピソードの一種です。

表は脳卒中の主な分類とその原因の一部である。

脳卒中の原因は血流の障害であり、脳に必要な酸素と栄養素が供給されなくなることである。

脳卒中には2つのメカニズムがあり、最も一般的なのは脳動脈という血管の閉塞で、もう1つは出血です。 その結果、神経障害が発症します。

虚血性脳卒中

虚血性脳卒中は、血管の一部または全体が閉塞し、脳組織が十分に循環しないか、まったく循環しない状態です。 脳循環障害の結果、神経学的問題、すなわち神経障害が発症します。

症状の強さと種類は、循環障害の部位、程度、全体的な持続時間に直接依存する。

脳卒中は一過性脳虚血発作とも呼ばれる一過性の虚血発作として現れることもある。 神経学的問題が症状発現後24時間以内に完全に消失することから一過性と呼ばれる。

治癒していない部分では、毎分約190万個のニューロンが損傷を受けている。

以前は可逆性虚血性神経障害（7日以内に症状が消失する）という用語も使われていましたが、現在はこの用語は使われず、一過性虚血発作という用語に置き換えられています。

重症型は永続的な神経障害、すなわち脳梗塞である。

虚血性脳卒中に罹患した人の約1/3は1年以内に死亡する。

脳虚血とは、血液や栄養が局所的に欠乏し、一時的あるいは永続的な神経障害を引き起こすことを指す。

脳梗塞の原因としては、大血管アテローム血栓症（40〜60％）が最も多く、次いで心塞栓性（20〜30％）、ラクナ梗塞（15〜20％）、その他の原因や未検出によるものが多い。

虚血性脳卒中を誘発因子によって分ける別の方法は以下の通りである：

1. 大動脈の疾患、例えば大脳動脈のアテローム性動脈硬化症によるもの。 血管壁がアテローム性動脈硬化症によって損傷され、血液循環が阻害される。
2. 心臓塞栓術、心臓病や脳動脈への塞栓術（心房細動、心臓発作、弁置換術、心内膜炎）。
3. 小動脈疾患、小動脈の続発性病変、1～1.5cmまでの小さな範囲のラクナ梗塞、例えば未治療の高血圧による もの。
4. 血管炎、血管症、血管障害、遺伝性疾患などのその他の原因

脳卒中、またはictus = apoplexy = 脳梗塞。

出血性脳卒中

脳出血による脳卒中である。

脳出血による脳へのダメージは2つあり、1つは血管の障害による血液の漏出による周辺組織の圧迫、もう1つは脳への血液循環障害、すなわち酸素供給と栄養供給の不足である。

脳出血には2つのタイプがある。

脳内出血とくも膜下出血であり、外傷による頭蓋骨内出血は含まれない。 出血性脳卒中は虚血性脳卒中よりも脳障害および死亡率が高い。

罹患者の約3分の2は出血性脳卒中後1年以内に死亡する。

最初のタイプは脳内出血で、脳組織（実質）内への出血です。 これは虚血性脳卒中よりも発生率が低く、症例の約15％です。

しかし、最も深刻な破壊的影響を及ぼし、罹患者の約半数が1年以内に死亡し、生存者の半数は重度の神経学的障害を負い、自立できるのはわずか20％であると報告されている。

第二のタイプはくも膜下出血で、脳卒中の約5％にみられます。 この場合、出血はくも膜と梨状膜（髄膜）の間、酒路に限局しています。 主に血管瘤の破裂によるもので、最大85％です。

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くも膜下出血は、その発生時の死亡率が高いことが特徴です（症例の5～10％）。 くも膜下出血は、明らかな原因がなく、あるいは肉体的な労作や迷惑行為など、ストレスのかかる出来事の後に起こります。 また、咳やくしゃみの後、あるいは便の後に起こることもあります。

表は、脳卒中の最も一般的な原因を示しています。

脳卒中発症に影響する危険因子

脳血管障害の発症に直接的または間接的に影響する危険因子があります。 これらは影響力のあるものとないものがあります。

コントロール不可能な危険因子は以下の通りである：

• 年齢-年齢が高くなるにつれてリスクは増加する（65歳以上）。
• 性別-男性は脳卒中を発症しやすい。
• 人種や地理的な違い-日本人、スウェーデン人、フィンランド人の発症率が高い。
• 遺伝

影響を受けやすい危険因子

• 動脈性高血圧
• 動脈硬化および脂質代謝障害
• 肥満
• 心血管疾患、心臓リズム障害（心房細動）、弁膜症（弁置換術）、心内膜炎
• 糖尿病（糖尿病）、高血糖（高血糖）
• 凝固障害（血液凝固の問題）、抗凝固剤治療
• 喫煙
• アルコール中毒
• 睡眠時無呼吸症候群
• 自己免疫疾患

脳卒中の症状は、血液循環の障害、すなわち神経機能の障害の結果生じる。 神経障害は虚血型と出血型の両方で起こる。 これらは類似しているが、異なる経過をたどることもある。

出血性エピソードの症状は通常、非常に早く、多くの場合、完全に健康な状態から発症する。

出血性脳卒中では、意識障害、意識障害、てんかんの症状がよくみられますが、数秒後に突然頭痛が起こることもよくあります。 警告サインは、生まれて初めての頭痛、あるいは生まれて初めての他の神経学的不定愁訴の突然の発症です。

そのため、虚血性か出血性かを明確に判断することはできず、正確な診断は専門医による神経学的検査とCTスキャンによって行われる。

脳卒中では、どのような神経障害も起こりえますが、それがどのように現れるかは、部位、程度、特に持続時間によって異なります。 神経内科医は、症状や個々の動脈（血管）の捕捉領域に応じて部位を決定します。

症状は、血管のどの部分に問題が生じたかによっても異なる。

個々の動脈が冒された場合の脳卒中分布の例：

• a. 眼瞼-失明を引き起こす。
• 中大脳-しばしば塞栓を起こし、運動障害や言語障害を起こす。
• 前大脳 - 言語障害、運動障害。
• 後大脳 - 空間認識障害、視覚障害
• 脳底部-生命の危険、意識障害、昏睡状態
• 内頚動脈 - 視覚障害
• carotis communis

おそらく最もよく知られている症状は、運動障害や言語障害であろう。 神経系の解剖学的構造は、大脳半球が交差するように配置されている。 脳の左半分（左半球）の問題は、右手足の運動障害として現れる。

例えば、寝ているときに長時間腕を下ろしていると、手足が麻痺する。

上肢は動かせるが、コップが持てない、つかめないなど、部分的な麻痺の場合もある。 もう一方の手足の筋力は正常レベルに保たれている。

片方の下肢が動かせない。 足で立つことができず、歩くときに転んだり、片足を後ろに引いたりする。 顔の片側や唇の感覚がない（歯科医がしびれ薬（局所麻酔薬）を注射した後のように）。

顔面の筋肉も麻痺することがあり、口角が下がる。

発声障害も同様で、障害の部位によって症状が異なります。 例えば構音障害では、ろれつが回らなくなり、「r」など特定の文字の発音を間違えます。

失語症では、あなたの言っていることは理解できても、それに答えることができません。 言葉を発音することができず、喃語を話すだけです。 表現性失語症とも呼ばれます。 もう一つのタイプは感覚性失語症で、これは言語理解障害です。

全く理解できないが、言葉を形成する能力は保たれている。

また、無記名性失語症もあり、これはある概念を思い出すことはできないが、それを別の方法で説明することはできる、という特徴があります。 さらに、全体性失語症もあり、これは意思疎通ができない状態です。 これは、コミュニケーション能力が完全に失われた状態です。

脳卒中では、以下のような症状が現れることがある：

• 頭痛
• めまい
• 平衡感覚や協調運動の維持困難
• 吐き気や嘔吐
• 光や騒音に対する過敏性の増加
• 視覚障害（失明、色覚異常、視野欠損、複視）
• 言語障害（構音障害、失語症など）
• 嚥下障害
• 耳鳴り、その他の音（耳鳴り）
• 感覚障害、体の一部のしびれ
• 運動障害
  • 麻痺-部分的な麻痺、手足の脱力。
  • 完全麻痺
  • 片手麻痺（単麻痺）
  • 半身不随（片麻痺／片麻痺）
• 意識障害
  • 短期間の意識消失、すなわち虚脱
  • 質的意識障害（見当識障害、痴呆、錯乱、攻撃性、精神運動性不穏）
  • 量的意識障害（傾眠、傾眠、昏睡に至る傾眠）
• てんかん発作のような身体のけいれん

医学的な訓練を受けていない人でも、意識や呼吸を評価することができる。 もちろん、深刻な状況においてストレスが存在するのは自然なことである。 脳卒中では、その困難を早期に認識することが重要である。 それは、その人の健康や生命、早期診断、早期治療に第一次的な影響を及ぼす。

認識することが重要である：

• 突然手足を動かせなくなる、または体の片側が動かなくなるような顕著な脱力感。
• 歩行の障害、片方の手足をもう片方の手足の後ろに引く。
• 半身の感覚障害、しびれ、顔のしびれ。
• 突然の見当識障害、混乱、攻撃性
• 言語障害
• 視覚障害、複視
• 突然のめまい、平衡感覚と協調運動の喪失、転倒
• 激しい頭痛、特に生まれて初めて起こる場合、原因がはっきりしない場合、または体を動かした後に起こる場合
• 虚脱と意識障害

このような場合は、応急処置を施し、救急医療サービスを要請する。 救急医療サービスのオペレーターは、救急車を要請する必要性と緊急性を判断する。

救急隊員からの質問で重要なもの、答える必要のあるもの：

• 住所、事件の正確な場所、具体的な説明。
• 氏名（住宅内の住所の場合は特に重要
• 年齢
• 意識状態、反応があるか、話しているか、ただ見ているか、一か所を見ているか。
• 呼吸をしているか、していないか、呼吸が速いか、いきんでいるか、うなり声をあげているか、口笛を吹いているか。
• 十分に反応しているか、方向が定まっているか、混乱しているか。
• 言語障害はあるか、理解できないか、話さないか、喃語か。
• 手足は動くか、簡単な作業はできるか。
• 今何をしているか、どんな姿勢か？
• 痛みはあるか、どこに痛みがあるか。
• 頭痛はあるか、頭痛は長年続いているか、それとも初めてか。
• その困難はいつから続いているのか。
• 糖尿病の治療を受けているか、インスリンを注射しているか。
• 体の痙攣はあったか？
• 外傷後ではないか？
• 過去に脳卒中を起こしたことがあるか？
• その他の長期にわたる病気

脳卒中の症状はよく知られており、意識、視線、言語、運動能力、感覚、筋力などに注意することが重要である。 頭痛、めまい、嘔吐などを伴う場合は、脳卒中を疑うこともある。

どのような脳卒中であるかは、現場では重要ではない。 主なことは、困難に早期に気づき、罹患者を迅速に専門医に搬送することである。 困難がどのくらい続くかは、治療の結果に影響する。

虚血性脳卒中では、最初の困難の発生から3時間以内が治療の窓であり、最良の結果となる。

病歴と臨床像、血圧や脈拍などの生理機能の値が重要であり、糖尿病患者の場合は、脳卒中を低血糖と間違えないように、血糖値を測定することが重要である。 目的の医療施設に搬送し、そこでCTスキャンと神経学的検査を行う。

脳卒中が心臓に起因する場合もあるため、心電図、エコー、ホルター検査が行われる。 特に、心電図ホルターはリズム障害（心房細動）を診断するために、また、動脈性高血圧が特に夜間に顕著な場合（いわゆるノンディッパー型の患者）には圧ホルター検査が行われる。 特に心臓のリズム障害が検出された場合、虚血性脳卒中や心筋梗塞のリスクが高まる。

神経学的な問題では、低血糖や脱水（特に幼児や高齢者の場合）など他の診断との鑑別が重要である。

出血性脳卒中の場合、激しい頭痛、めまい、吐き気や嘔吐を訴える。

同時に、これらの困難は、完全に健康な状態から、原因もわからずに起こることもあります。

運動直後、イライラした後、排泄（便）後、性交後などに起こることがあります。 しかし、時には安静時にも起こることがあります。

出血エピソードの場合、短期間の意識障害、虚脱が頻繁に起こりますが、意識障害、眠気、痛みで目を覚ますことができない、昏睡状態も起こります。

脳卒中の症状には、突然の見当識障害、錯乱、攻撃性、精神運動性の落ち着きのなさなどがある。 もちろん、程度によっては、経過がより軽快し、少し長い期間をかけて困難が進行することもある。

虚血（低酸素血症）では、筋力低下、麻痺、言語障害などの症状が突然現れることもある。

体の側面のしびれ、顔や唇の半分だけのしびれ、口輪筋の麻痺、口角の下垂、突然の視力障害、複視、視野欠損などが起こる。

片側に倒れたり、歩けなくなったりするのは、運動能力に問題がなかった人に顕著です。

ヒント：頭痛に関する重要な質問と警告サインは、『Headache in Pregnancy』誌の記事に記載されています。

様々な症状や病気の経過は、一つの典型的な例でまとめることはできません。 したがって、神経学的な困難を軽視することはできません。

特に、その人の人生で一度も起こったことのないような困難が急激に発症した場合には、直ちに検査を行うことをお勧めする。

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