脳のむくみ「浮腫」：その原因や症状は？ + Diagnostics

脳浮腫は、その発生原因から血管原性、細胞性、浸透圧性、間質性などに分けられる。

頭部外傷、血管虚血、頭蓋内病変、あるいは間質性(interstitial)浮腫につながる閉塞性水頭症など、さまざまな原因によって生じます。

脳浮腫の結果は壊滅的であり、放置すれば致命的でさえあります。

浮腫とは、専門的には「むくみ」のことです。

浮腫は、外傷、火傷、ショック、炎症、感染、アレルギー反応など、何らかの傷害に対する身体の自然な反応である。

傷害部位が膨張し、体積が増加し、膨張することである。

体のほとんどの臓器は、体腔の中で緩やかに保持されており、その周囲を弾力性のある軟部組織、筋肉、皮膚で囲まれています。 このため、これらの臓器は自由に拡張する能力を備えています。

脳は、その表面全体が頭蓋骨や硬い骨でかなり堅く囲まれています。

そのため、脳は体積を増やすことができず、むくみが生じると、頭蓋骨内の圧力が急激に上昇し、脳の重要な中枢が圧迫されます。

脳浮腫は、年齢、性別、民族を問わず発症する可能性がありますが、非特異的な症状であることが多いため、実際の発症頻度は低く見積もられることがあります。

脳浮腫は、頭部外傷、血液供給が不十分な血管虚血、頭蓋内病変、いわゆる間質性浮腫につながる閉塞性水頭症など、さまざまな原因によって生じる可能性がある。

脳浮腫の結果は壊滅的であり、放置すれば致命的でさえあります。

脳浮腫における脳損傷のメカニズムの説明は、いわゆるモンロー・ケリー・ドクトリンに基づくものである。

モンロー・ケリー学説とは、頭蓋腔は体積不変であり、脳物質からなる固体成分（約1400ml）と血液（約150ml）および脳脊髄液（約150ml）からなる液体成分という非圧縮性の成分を含んでいるとする。

このように固形で体積が一定であるため、これらの成分のうち一方の体積が増加すれば、自動的にもう一方の成分も同量だけ減少し圧縮されるに違いない。

脳浮腫では、脳が「膨張」し、その相対容積が増加します。

この脳容積の増大は、脳への血流を減少させ、圧力の増大は、脳の浮腫部分と非浮腫部分の両方にさらなる構造的損傷を与える可能性があります。

脳浮腫は、様々な障害によって生じます。

主な種類は、原因に基づいて次のように分けられます：

• 血管原性
• 細胞性
• 浸透圧性
• 間質性

これらのメカニズムにより、脳腫瘍、外傷、低酸素症、感染症、代謝異常、急性高血圧症などの疾患では、脳浮腫が発生します。

また、肝炎、ライ症候群、一酸化炭素中毒、鉛中毒、高所での脳腫脹など、神経性のものもあります。 脳浮腫の原因として、まれに、いわゆる偽小脳水腫があります。

1.血管新生型脳浮腫（Vasogenic cerebral oedema

最も一般的な脳浮腫で、血液脳関門が破壊されることにより生じます。

血液脳関門が破壊されると、イオンやタンパク質がより自由に流れ、血管の外の空間を通過するようになります。 そのため、脳組織に液体が引き込まれるようになります。

例えば、脳腫瘍では、血管内皮増殖因子（VEGF）、グルタミン酸、ロイコトリエンなどの化学物質が生成され、腫瘍周辺の動脈血管を通じて体液の透過性が高まります。

このようないわゆる腫瘍周囲水腫は、脳腫瘍患者の典型的な臨床像につながる。

患者の65%に、思考、言語、意識の障害が見られる。

2.細胞性水腫または細胞毒性水腫

脳損傷後数分以内に発生する。

脳の細胞に作用し、3つのタイプに分けられる：

• グリア細胞 - 神経膠細胞の別名で、神経を支える細胞です。 主に神経細胞そのものを支え、保護し、栄養を与え、再生させる機能を持ちます。
• 神経細胞 - 神経細胞
• 内皮細胞 - 内皮とは、血管の内膜を構成する薄い細胞の層です。

細胞毒性浮腫は、細胞膜を介したイオン輸送の失敗から生じる。 ナトリウムは細胞内に自由に入り込み、過剰になるとそれを排除する機構が機能しない。

その結果、他の陰イオンが細胞内に流入し、細胞を中性に戻そうとするため、細胞内水腫、すなわち細胞自体の「腫れ」が生じます。

このような浮腫は、外傷性脳損傷や突然の脳卒中などによって引き起こされます。

3.間質性脳浮腫（かんしつせいのうふしゅ

間質性脳浮腫は、脳脊髄液（液）が脳室の空間から脳組織の空間へと移動することによって引き起こされます。

脳脊髄液は、頭蓋内圧の上昇により脳細胞の間に押し込まれ、細胞外腔、すなわち細胞の周囲、主に脳の白質に蓄積される。

水頭症や髄膜炎の患者さんは、このタイプのむくみに悩まされます。

4.浸透圧性水腫

低ナトリウム血症、糖尿病性ケトアシドーシスなどの浸透圧に影響を与える疾患や、それに類似した代謝性疾患において一般的に発生する。

このような場合、脳細胞は血漿から水分を引き抜き、広範な浮腫を引き起こす。

脳浮腫の病理組織学的所見は、基礎病理（腫瘍、感染、無酸素性変化）と、細胞毒性浮腫または間質空間における細胞体のいずれかのびまん性浮腫の両方を示す場合がある。

脳浮腫は、無症状で画像検査でしかわからないこともありますが、生命を脅かすような合併症を引き起こすこともあります。

詳細な病歴は、脳浮腫の原因として考えられるものを指し示す貴重な情報となります。

患者さんには、例えば頭部外傷、脳卒中、癌、代謝性疾患などの既往歴がある場合があります。

脳浮腫の臨床像は、無症状からバイタルサインの重篤な障害、昏睡、死亡まで様々です。 症状は、頭蓋内圧（ICP）が20cmH2O以上に上昇したときにほとんどの患者さんに現れます。

症状は、脳浮腫の部位や程度によって大きく異なることがあります。

局所的な脳浮腫は、以下を引き起こします：

• 脱力感
• 視覚障害
• 発作
• 知覚の変化
• 複視 - 複視
• その他の神経学的障害

びまん性脳浮腫では、以下の症状がみられることがある：

• 頭痛
• 吐き気
• 嘔吐
• 眠気
• 精神状態の変化
• 混乱
• 昏睡状態
• 痙攣またはその他の症状

脳浮腫の早期診断は非常に重要であり、脳ヘルニアや後遺症、死亡を防ぐことができる。

詳細な神経学的検査により、貴重な情報が得られます。 通常、精神状態の変化、例えば、緩慢さ、眠気、逆に興奮や制御不能な行動などが見られます。

重要な特徴は、瞳孔が固定され、拡張することです。

CTスキャンでは、水腫が観察され、密度が低く、灰白質と白質の区別がなくなっている領域として見えます。

また、脳室が狭くなったり平らになったり、脳梁が滑らかになったり、脳梁の間がなくなったりすることもあります。 このような所見は、頭蓋内圧が上昇していることを示します。

特に脳腫瘍、脳虚血、水頭症などの場合、最初のCTスキャンで水腫の原因が明らかになることがあります。

また、CTスキャンは経過観察として、浮腫の進行状況を観察したり、治療法を修正するために使用されます。

磁気共鳴画像法（MRI）も有効で、特異的なT2強調表示では、液体を示す明るい大きな病巣が見られます。

脳内圧の上昇は、特殊なモニターで監視されます。 プローブは、脳内またはいわゆる脳室瘻から脳室内に挿入されます。

脳浮腫の経過と進展は、それが生じた原因によって異なる。

脳浮腫の原因が脳虚血や感染症などの急性期であれば、その進展は急速で劇的である。

慢性疾患（例えば、代謝性疾患）では、水腫の発生はより緩やかで、症状の発現は匍匐前進で、最初は気づかれない。

浮腫は、例えば、精神運動速度の低下、全身不全、物忘れ、歩行困難などの症状で現れることがある。

脳腫瘍の場合、腫瘍の悪性度によって水腫の進行が異なり、悪性度が高く攻撃的な腫瘍の場合は、水腫の進行が速くなります。 そのため、最初の症状は意識障害やてんかん発作になることがあります。

脳浮腫の予後は、脳の病変の程度、重症度、浮腫の原因によって大きく異なります。

脳浮腫と診断された後に患者が昏睡状態に陥った場合、予後は不良となる可能性があります。

治療が間に合わなかった場合、患者さんは死亡するか、不可逆的な脳損傷の後遺症が残る可能性があります。

糖尿病性ケトアシドーシスや未治療の高血圧、軽度の頭部外傷など、可逆的で治療可能な診断の結果としての脳浮腫は、比較的予後が良く、患者さんは完全に回復する可能性があります。