脳浮腫の治療、薬と手術

脳浮腫の治療は、根本的な原因や生命を脅かす合併症の治療に重点を置き、過呼吸、浸透圧療法、利尿剤、副腎皮質ステロイド、外科的減圧術などがあります。

脳浮腫の治療には、脳浮腫によるさらなる損傷を防ぐことと、圧水腫によってすでに生じた損傷を修復することの2つの目的があります。

初期および持続的な障害の修復には、脳浮腫の原因に応じて、代謝異常の是正、高血圧のコントロール、頭蓋内病変の除去、水頭症のシャントなどがあります。

浸透圧療法

組織や脳の水分量を減少させる最も迅速で効果的な方法は、浸透圧療法です。

浸透圧の勾配を利用して脳内の水分を除去し、血液の粘度を下げることで、頭蓋内圧を下げ、脳内の血流を増加させるものである。

マンニトールが頭蓋内圧を低下させるメカニズムについては、まだすべてが解明されているわけではありません。

マンニトールは、水分量を減らすことで脳の総容積を減らし、血管収縮（血管の狭窄）により血液量を減らすと考えられています。

また、マンニトールは、血液中の赤血球と血漿の密度を下げたり、比率を変えたりすることにより、脳灌流を改善すると考えられています。 最後に、マンニトールは、脳の生化学的損傷に対する保護作用があると考えられています。

マンニトールは低用量から投与するのが最も適切であり、十分な効果が得られるとともに、高用量の頻回投与で報告されている高スモラー血症の合併が起こりにくい。

マンニトールの長期投与には電解質失調などの副作用があり、副作用が効果を上回ることもあるため、注意深く観察する必要がある。

マンニトール投与中の患者の看護は、神経学的検査に加えて、電解質、総体液バランスの監視、心肺系合併症の発症の監視を慎重に行う必要があります。

利尿剤

マンニトールなどの浸透圧効果は、利尿剤の使用によって延長することができます。 利尿剤とは、例えばフロセミドです。

脳組織から放出された余分な水分は、これらの薬剤によって速やかに体外に排出されます。

副腎皮質ホルモン剤

副腎皮質ステロイドは、特に血管原性水腫の頭蓋内圧を低下させます。

細胞毒性水腫にはあまり効果がなく、虚血性脳卒中や脳出血などの二次性水腫の治療には推奨されない。

慢性髄膜炎による水腫や、抗生物質が投与されている急性細菌性髄膜炎には非常に有効である。

グルココルチコイドは、原発性または二次性の悪性脳腫瘍の治療、一部の中枢神経系腫瘍の補助化学療法、脳手術の周術期にも頻繁に使用されます。

脳腫瘍の周囲、特に脳転移の周囲の腫れは、高用量のデキサメタゾンによる治療に非常に迅速かつ劇的に反応する。

ハイパーベンチレーション

人工肺による過呼吸をコントロールすることで、頭蓋内圧の上昇を抑制することができます。

脳血管は動脈二酸化炭素の変化に最も敏感であり、二酸化炭素が減少すると収縮し始める。

頭蓋内圧は過呼吸を開始してから数分で下がり始め、酒や細胞外液の緩衝機構によりpHはすぐに正常な炭酸ガス値に戻るが、有益な効果は数時間かかることがある。

血液ガス分析および胸部X線（チェストX線）により、換気の効果を意識的にモニターすることが重要である。 二酸化炭素分圧は25mmHg以下にならないようにしなければならない。

このままでは低炭酸ガス（二酸化炭素濃度が低い）だけの血管収縮作用で低酸素症（酸素不足）になり、虚血で細胞が傷んでしまうからです。

外科的治療

脳に生命を脅かすような変化を伴う広範な浮腫には、外科的治療が推奨されます。

一時的脳室吻合術は、脳室間の連絡を人工的に作るもので、溶血液の流出を促進するために行われます。 主に水頭症の浮腫の治療に用いられます。

頭蓋骨切除術は、侵襲的な脳神経外科手術の一つで、腫れた脳のためのスペースを確保し、頭蓋骨内の圧力を下げるために、頭蓋穹窿の一部を取り除きます。 取り除いた骨は骨バンクに入れられ、状態が改善された後、患者さんに戻されます。

この処置により、症状の悪化を素早く防ぎ、患者さんの命を救うことができます。

また、腫瘍などの脳浮腫の原因となる病変を外科的に切除すれば、その病変による浮腫は治ります。

その他、支持療法として以下の方法があります：

1. 脳室外液ドレナージ（脳室腹腔ドレナージなど）により、脳室と腹腔を連通させる。
2. 腹筋が侵されると頭蓋骨の頭蓋内圧も上昇するため、労作や咳を控える。
3. 挿管中の患者に麻痺を誘発することで、患者の挿管に対する耐性を向上させる。
4. 首がまっすぐで、頭を上げた姿勢を保つと、脳循環がよくなり、頭部からの体液の排出が容易になる。
5. 体温を下げることで脳代謝を低下させる低体温療法を行う。 低体温が長く続くと全身感染や低血圧になりやすいため、この療法は数日間しか行わない。