尿失禁：尿失禁とは何か、なぜ起こるのか＋種類と症状

尿失禁とは、不随意かつ不本意な尿漏れのことで、その量は問わず、客観的に証明することができる。

尿漏れは女性にも男性にも起こりえますが、女性に多くみられます。

同時に、それぞれの患者さんにとって、社会的・衛生的に深刻な問題です。

尿失禁は別個の疾患ではなく、下部尿路の機能的疾患の存在を示す症状です。

国際失禁学会（ICS）は現在、尿失禁を不随意に尿が漏れる症状と定義しています。

下部尿路の解剖学的構造

失禁を正しく理解するには、下部尿路の解剖学的構造と機能を知ることが重要です。

このシステムの主要部分には、膀胱、尿道、括約筋が含まれます。

膀胱の壁は、筋肉の層と内膜で構成されています。 厚い筋肉の層は、コラーゲン線維の絡まりに埋め込まれた平滑筋で構成されています。 これを総称して、剥離筋と呼びます。 膀胱の筋肉は、人の意志でコントロールすることはできません。

膀胱の内壁は、尿路上皮と呼ばれる上皮でできています。

膀胱は弾力性があるため、膀胱内に大きな圧力をかけずに尿を溜めることができます。

膀胱が空のときは壁が厚く、内膜は裏打ちされています。 膀胱が満たされると、壁は薄くなり、内部は滑らかになります。

膀胱の容量は250～300mlですが、場合によっては膀胱内が1500mlまで拡張する能力を持つこともあります。

年齢が上がるにつれて、膀胱の容量は減少します。

1日の正常な排尿回数は7～8回とされ、1回の排尿で約250～300mlの尿が排泄される。 この量は通常、朝一番の排尿で多くなる。

最初に尿意を感じるのは、膀胱が約200～250mlまで満たされた時である。

膀胱自体には括約筋はありません。 尿道括約筋は尿を膀胱内に保つ役割を担っており、膀胱の底から膀胱につながっています。 括約筋は筋交いのある筋肉でできており、私たちの意志によってコントロールされています。

尿道粘膜の弾力性、尿道筋の収縮能力、膀胱頸部の位置、周辺組織の支持の程度、骨盤内にある神経の働きも尿の貯留に重要な要素です。

下部尿路は2つの基本的な機能を果たす：

• 貯留：膀胱の筋肉が弛緩し、括約筋が収縮することで、尿が膀胱に溜まる。
• 膀胱括約筋が弛緩し、膀胱の筋肉が収縮することで、尿が膀胱から排出される。

これら2つの機能は神経系によって制御され、身体の必要性に応じて作動する。

望まない尿漏れ（失禁）は、下部尿路の個々の構成要素の構造または機能が障害された場合に起こります。

失禁を引き起こす要因には、以下のようなものがある：

• 骨盤構造を骨盤壁に固定している結合組織の損傷
• 尿道を支える骨盤底筋の損傷
• 尿道括約筋の横筋の機能低下
• 尿道起立筋の弾力性と神経供給の変化
• 膀胱の内膜（尿路上皮）の変化
• 尿成分の変化
• 中枢神経系の変化

国際失禁学会が定めた基本分類によると、尿失禁にはいくつかのタイプがあります。 この分類は、それぞれのタイプで起こる症状に基づいています。

私たちは次のように区別しています：

• ストレス性尿失禁
• 切迫性尿失禁
• 混合性尿失禁
• 反射性尿失禁
• レース失禁
• 機能性失禁

失禁の最も一般的なタイプは、ストレス性失禁、切迫性失禁、混合性失禁です。

ストレス性失禁

ストレス性尿失禁は、身体的労作や運動（走る、ジャンプする、重いものを持ち上げる）、または笑う、咳をする、くしゃみをするなどの状況下で起こる不随意的な尿漏れです。

尿漏れの主な原因は、膀胱の閉鎖機能が弱くなることです。

このような活動中、腹部で圧力が高まり、衝撃によって生じた圧力が、弱くなった膀胱閉鎖のバリア機構に打ち勝ち、尿漏れが起こります。

ストレス性尿失禁は、心理的な変化や精神状態による尿もれと誤解されがちですが、圧力のみによる尿もれです。

尿道括約筋の機能低下によるものと、尿道の可動性亢進によるものです。

尿道括約筋の機能低下は、骨盤部（泌尿器科、婦人科、外科）の度重なる手術後、骨盤や尿路の損傷後、神経疾患、高齢、腫瘍の発生などで起こります。

男性では、前立腺の摘出手術後に起こることが非常に多い。

尿道運動機能亢進症は女性にのみみられ、肥満、慢性の咳や便秘、出産、加齢、更年期障害などの状況でのみ起こります。

尿道と膀胱下部の支えとなっている骨盤内の結合組織や筋肉の弱化が関係しています。

これらの組織は尿道の収縮に一部関与しており、弱くなると十分な支えができなくなります。 その結果、尿道は動きやすくなり、負荷がかかると垂れ下がります。

その結果、尿道は収縮できなくなり、尿が漏れてしまうのです。

ストレス性尿失禁は最も一般的なタイプで、女性、特に中年（45～55歳）に多くみられます。

切迫性尿失禁

切迫性尿失禁は、突然の強い尿意をもよおし、尿意を抑えることができずに尿が漏れてしまう失禁です。

このタイプの失禁の原因は、膀胱の筋肉の収縮を抑えるメカニズムがないため、膀胱が過剰に活動してしまうことです。

膀胱の過活動、膀胱のコンプライアンス不良、膀胱の過敏性などが考えられます。

症状としての切迫性尿失禁は、過活動膀胱に特徴的な複合症状の一部である。

過剰で制御不能な膀胱の活動は、中枢神経系の損傷（脳卒中、脊髄損傷）、多発性硬化症、感染症、炎症、または下部尿路の腫瘍に起因することがあります。

混合性尿失禁

混合性尿失禁は、腹圧性尿失禁と切迫性尿失禁の合併によって起こります。 切迫性尿失禁のみの場合よりも多くみられます。

その他の失禁

反射性尿失禁は、神経損傷、神経疾患、先天性異常が原因で起こる尿漏れです。

その結果、膀胱が尿を溜めて空にすることができなくなります。

このタイプの失禁は、尿意切迫感、突然の尿漏れ、頻尿、膀胱が空にならない、尿路感染症、膀胱容量の減少などを伴います。

溢流性尿失禁は、膀胱収縮力の低下または膀胱出口閉塞に起因する尿漏れです。

尿漏れは頻回または連続的に起こります。

原因としては、骨盤部の神経損傷（疾患または手術後）、前立腺疾患（肥大、腫瘍）、下部尿路に影響を及ぼす薬剤、尿道疾患（狭窄、腫瘍）、または骨盤部の圧力の上昇が考えられます。

機能性尿失禁は、心理的な状態、動けないこと、その他の健康上または環境上の問題により、トイレに自立して行けない人に起こる尿漏れです。

このような患者さんには、神経や尿路の損傷に関連した失禁の病的原因はありません。

失禁の中でもまれなものに夜尿症があり、これは睡眠中に尿漏れが起こるものです。 患者本人は尿漏れを自覚しておらず、通常は時間の経過とともに尿が濡れた感覚を覚えて初めて目が覚めます。

まれに、体位を変える（立ち上がる、前かがみになる）と尿が漏れる姿勢性尿失禁や、性交時に尿が漏れる尿失禁がある。

これらの場合はすべて尿道性尿失禁、つまり尿道から尿が漏れるタイプです。

しかし、尿道外尿失禁（extra-outside, urethra-尿道）という特殊なタイプの尿失禁もあります。

これは尿路の機能不全によって起こるもので、尿が病的な経路を通って出てしまうため、本当の意味での尿失禁ではありません。

例として、尿道と膣の間の組織の裂け目による膣からの尿の流出を挙げることができます。

失禁の種類とその原因を特定することは、適切で効果的な治療法を選択するために非常に重要です。

個々のタイプに加え、失禁にはいくつかのグレードがあり、臨床で失禁の重症度を評価するために使用されます。

• グレードI - 尿が1滴ずつ断続的に漏れるもので、頻度は1日2回以下です。
• II度-1日に数回、多量の尿が頻繁に漏れる。
• 便失禁を伴うこともある。

失禁の有病率と危険因子

失禁は一般に男性よりも女性に多くみられ、女性は全体の10～30％に何らかの失禁がみられるのに対し、男性の有病率は10％未満です。

また、失禁の発生率は年齢が高くなるにつれて増加し、女性の場合は年齢が高くなるにつれてストレス性失禁の割合が減少し、男女ともに切迫性失禁と混合性失禁の割合が増加します。

同時に、切迫性尿失禁または混合性尿失禁の女性は、応力性尿失禁の女性に比べて生活の質が悪いと報告されています。

失禁の有病率に関する正確なデータを得ることは比較的困難であるが、その主な理由は、この健康問題の性質上、関係する患者がそれを認めないからである。

失禁の数値の概要

尿失禁の発症には非常に多くの要因が関与している。

私たちがこの問題の発症の危険因子と考える最も重要で最もよく研究されている因子は以下の通りです：

• 年齢の増加
• 尿失禁は女性に多く発症する
• 家族性素因
• 白人
• 妊娠
• 出産、出産方法、出産回数
• 閉経
• 尿路感染症
• 骨盤底疾患（骨盤臓器脱）
• 骨盤底構造を損傷した可能性のある骨盤領域の手術
• 気管支および肺の疾患（一般的な症状は咳であり、腹部の圧力を増加させる）
• 脊髄に影響を及ぼす神経系の病気（脳卒中、多発性硬化症、パーキンソン病など）
• 過体重または肥満（体重が増加すると腹部の圧力が増加し、骨盤底構造の緊張と弱化を引き起こす）
• 糖尿病
• 慢性便秘
• 男性の前立腺疾患および手術
• 運動能力や器用さが制限される身体障害
• 放射線治療
• アルコールやカフェインの過剰摂取
• 水分摂取不足により尿濃度が高くなり、膀胱が刺激される。
• 喫煙（喫煙者の失禁リスクは非喫煙者の2.3倍高い）
• 例えば、ホルモン補充療法、心臓病や血圧を下げるための特定の薬、尿の生成と排泄を増加させる薬、リチウム、強い鎮痛剤（オピオイド）、睡眠薬や精神安定剤、抗うつ剤など。

ストレス性尿失禁は、妊娠中、特に女性に起こる可能性があります。 女性の8～85％が罹患し、ほとんどの女性は出産後に改善します。

しかし、妊娠中に失禁を経験した女性は、経腟分娩後5年以上経過すると再発するリスクが高くなります（妊娠中に失禁を経験しなかった女性と比較して）。

隠れた深刻な問題としての尿失禁

尿失禁は、健康面や衛生面の問題だけでなく、さまざまな面で深刻な問題である。

尿失禁は皮膚障害の発症と密接な関係があります。 尿が皮膚に接触すると、特に長時間または繰り返し接触すると、皮膚は損傷を受けます。

損傷の典型的な症状は、接触部位の発赤、炎症、つっぱり感、痛み、発疹の出現、皮膚感染症などである。

さらに、失禁は患者の精神、自尊心、社会的地位に悪影響を及ぼし、患者は失禁を恥と感じ、恥ずかしがり、秘密主義になり、失禁を問題として受け入れない。 そのため、医療機関の受診が遅れたり、受診しなかったりする。

失禁患者は、うつ病や社会的孤立の割合が著しく増加し、社会的イベント、旅行、身体的活動、日常的活動さえも避けるようになる。

また、性的な面でも大きな影響を受ける。

尿失禁は生命を脅かすものではありませんが、生活の質に大きな影響を与え、妨げます。

失禁は経済的な問題でさえある。

失禁の症例数は比較的多く、着実に増加しているにもかかわらず、この問題に対する認識や専門家の助けを求めることは、まだまだ遅れている。

失禁はいまだにタブー視されているのだ。

尿失禁の症状とは？

尿失禁そのものが症状であり、何らかの変化や健康上の問題を示す一時的または永続的な症状であることを理解することが重要です。

症状としての尿もれは、もれる尿の量（滴下または流下）、もれる頻度（1日1回または数回、場合によっては夜間）、もれが起こる状況や状態に違いがあります。

尿漏れの性質は、失禁の特定のタイプを示す。

したがって、失禁と密接に関連している可能性があります：

• 通常の活動中または運動中の尿漏れ
• 突然の抑えられない尿意
• 頻尿
• 以前の感覚、尿意、刺激なしに尿が漏れる。
• 夜間、尿意で頻繁に目が覚める。
• 夜間のおねしょ
• 腹部の痛み（特に骨盤底部に疾患や感染がある場合）

失禁の診断は、いくつかの要素を総合的に評価する一連の検査である。

尿漏れの有無だけでは、失禁のタイプや原因を知るための適切な根拠とはなりえません。

さらに、失禁を悪化させる要因の存在や、患者の生活の質に対する全体的な影響など、その他の側面も評価されます。

一般開業医は失禁患者の最初の窓口であり、その役割は主に失禁患者を特定し、基本的な検査を実施することである。

基本的検査の目的は、患者が尿漏れの問題を抱えていることを確認し、尿漏れの原因を特定し、失禁の特定のタイプを決定し、必要であれば初期治療を開始することである。

さらに詳しい検査が必要な場合は、泌尿器科医、泌尿器科医、神経科医など、患者を専門的に診察している専門医に紹介されます。

ほとんどの患者の場合、失禁のタイプと原因は、標準的な診断検査によって決定することができます。 これは、以下のステップで構成されています：

• 臨床検査
• 残尿量の測定
• 尿検査

臨床検査

診断プロセスの最初の、そして最も重要なステップは臨床検査です。

病歴聴取は、神経疾患や泌尿生殖器系疾患の有無など、患者の現在および過去の健康状態に関する情報を得ることから始まる。

患者が経験した症状（その性質、期間、発生頻度、尿漏れの量、必要であれば保護具の使用）、尿漏れの状況（いつ、どのような活動中に尿漏れが発生したか）、患者の生活の質への影響の程度などを詳しく説明します。

このステップでは、失禁の発症や悪化に影響する危険因子の評価も行います。 医師は、患者が服用したことがある、または現在服用しているすべての薬について熟知します。

患者の病歴を把握することは、尿漏れの問題をより明確にするのに役立ち、また最も適切な治療法を選択する前段階でもあります。

患者から情報を得ると同時に、その情報を適切な方法で処理し評価する方法のひとつに、質問紙法を用いる方法がある。

この点に関しては、国際失禁協議会（ICIQ）によって検証された質問票の短縮版が数年間実施されている。

この質問票には、尿漏れの頻度と量だけでなく、それが患者のQOLにどの程度影響を及ぼすかを対象とした質問が含まれている。

表：国際失禁問診票

合計スコア0～7が第1段階、8～14が第2段階、15～21が第3段階の失禁に相当する。

アナムネティック検査は、排尿日誌によって補足されるべきである。

Micturition＝排尿。

排尿日誌とは、24時間の排尿時間や排尿量、尿意や尿漏れのエピソードなどを詳細に記録したものである。

排尿日誌をもとに、医師は排尿の回数や時間、尿量、尿漏れの回数などを評価し、診断に大いに役立てる。

患者の病歴を聴取した後、次の検査は身体検査である。 身体検査では、まず患者の一般的な外見、すなわち精神状態、運動能力、衛生状態、肥満度を評価する。

その後、いくつかの身体検査を行う：

• 触診による腹部の検査では、腹腔内の異常を検出する。
• 女性の膣検査では、主に膣の入り口、壁、尿道を検査する。
• 骨盤臓器脱を発見するための検査。
• バルサルバ法
• 男性の前立腺直腸診
• 腫脹の有無を観察する。夜間頻尿や夜間尿漏れに関連している可能性がある。
• 肛門括約筋の感度と緊張を評価する神経学的検査。

また、臨床検査の一環としてマーシャルテストとパッドテストという失禁テストが行われる。

マーシャルテストは、意図的な咳をしたときの尿漏れと尿漏れの強さを直接観察する負荷試験で、仰臥位または立位で、膀胱が満たされている状態で行うが、強い尿意は伴わない。

パッド検査では、パッドやおむつといった失禁防止用具の重さを測定します。

検査の最初に、特定の失禁用具の重量を測定します。

その後15分間、500mlの水分を摂取し、45分間、標準的な運動や活動（歩く、その場で走る、階段を上る、咳をする、座った姿勢から立ち上がる、物を持ち上げるなど）を行います。

失禁補助具の重量を再度測定し、2g（約2mlの尿量）以上の体重増加があれば陽性と判断します。 10gまでの体重増加は第1度、20gまでは第2度、20g以上は第3度の失禁を示します。

患者自身の推定値が不正確である可能性があるため、挿入テストは尿漏れの量を客観的に評価します。

残尿量の測定

この評価方法は、排尿直後に膀胱内に残っている尿量を測定するものです。 ここでいう残尿とは、排尿後の尿のことです。

残尿量は超音波検査、スキャナー、カテーテルなどでモニターし、測定します。

膀胱が十分に空になっていないとは、残尿量が100mlを超えることと定義され、これは膀胱容量の約3分の1に相当する。

尿検査

尿検査は、尿のpH、タンパク質やブドウ糖の有無、血液の有無、比重など、いくつかのパラメータを評価するために行われる。

尿検査は、尿失禁の評価以外にも、感染症、腎臓病、糖尿病、腫瘍などの関連疾患を発見するためのツールとして推奨されています。

これらの診断検査が行われた後、通常、尿失禁の治療が開始されます。 治療は、他の医学的問題がなく、それ以上の検査が必要ない患者から開始されます。

この場合、合併症のない失禁を指します。

初期治療を開始できない、または初期治療が有効でない患者の場合、さらに専門的な検査が行われます。

治療を開始できない理由は、1つ以上の合併症があるためです。 したがって、私たちは複雑型失禁と呼んでいます。

これらの合併症には以下のようなものがあります：

• 痛み
• 血尿
• 尿路感染症の再発
• 著しい骨盤臓器脱
• 骨盤領域の外科的治療
• 尿失禁の手術歴がある
• 神経疾患。

専門的な検査としては、膀胱容量、膀胱筋機能、膀胱内圧の変化などを測定する膀胱測定、尿道検査、骨盤底筋のモニタリング、特殊なウロダイナミック検査などが行われます。

尿失禁の発症、進展、経過には個人差が大きく、失禁のタイプや重症度、その原因、患者の健康状態に直接左右される。

最初のうちは、尿の漏れはごくまれで、量もごくわずかであるため、患者さんが気づかないこともあります。

失禁の原因に対処せず、治療も行わない場合は特にそうです。

失禁は、体の中にある原因や別の問題を探すためのシグナルと考えるべきです。

一時的な失禁と永久的な失禁を区別することも重要です。

一時的な問題としての失禁は、泌尿器や膣の感染症、便秘、妊娠中、特定の薬や食べ物、飲み物を摂取したときに起こります。

アルコール、カフェイン、人工甘味料、刺激の強い食べ物や辛い食べ物、ビタミンCの大量摂取などが挙げられます。

原因となる因子が取り除かれれば、一時的な失禁は通常治まります。

また、生理的な変化や医学的な問題によって尿漏れが起こる永久性尿失禁の場合もあります。 このような尿漏れは長く続きます。

医師の診察が重要なのはどのような場合ですか？

失禁についての議論は、ほとんどの患者にとって不快なものですが、それについて話すことは重要です。

特に尿漏れの場合はそうです：

• 患者の生活の質に悪影響を及ぼす。
• 患者の日常生活や社会的交流が制限される。
• 突然トイレに行きたくなったときに、転倒やその他の怪我をする危険性がある。 これは特に高齢の患者さんに関連します。
• 他の、より深刻な健康問題を示唆している
• 他の健康問題と同様に、尿失禁も予防が重要な役割を果たします。

尿失禁の種類によっては予防できないものもありますが、発症のリスクを減らすアプローチはいくつかあります。

例えば、適正体重の維持、喫煙の制限、骨盤底構造の強化と運動、不要な尿漏れを誘発する食べ物や飲み物を避けること、尿路感染症や便秘を避けること、医師による定期的な検診（特にリスクのある患者さん）などが挙げられます。