破傷風：感染原因や症状について教えてください。

破傷風は、主に神経系を侵す感染症である。

かつては、特に新生児や乳児の死亡率の上位を占めていた陰気な病気です。

現在では、積極的な予防接種により、破傷風はほぼ根絶されましたが、まれに、特に田舎での事故や怪我などの特殊なケースで、現代社会でも発生することがあります。

破傷風は神経系の病気で、クロストリジウム・テタニという細菌が産生する毒素によって起こります。

世界で最も一般的な致死的感染症の1つです。

発展途上国では新生児死亡の大きな原因となっており、不衛生な出産、無薬による中絶、不十分な母親の予防接種、不十分な深傷治療などにより、新生児および成人の破傷風が多く発生しています。

また、熱帯地方の気候や土壌のpHは、この病気の原因物質であるClostridium tetaniの有病率の上昇に寄与していると考えられる。

ワクチン接種を受けていない地域の自然免疫は約30％で、年齢とともに増加する。 新生児期以降の感染率と死亡率は、女性よりも男性で高い。

中毒の主な症状は、主に神経筋機能障害である。 破傷風の外毒素であるテタノスパスミンによる筋肉の痙攣として発現する。

破傷風は、4つの臨床形態のうちの1つが現れます：

• 全身型
• 局所
• 頭蓋内
• 新生児

クロストリジウム・テタニは、グラム陽性の嫌気性棒状細菌で、いわゆる終末芽胞を形成する能力を有しています。 この芽胞形成能力が、この細菌の特徴である微細な棒状を生み出しています。 また、この細菌が極めて強い抵抗力を持つ理由でもあります。

芽胞は熱や防腐剤に強く、組織内に数カ月間とどまることができます。

土の中で何年も生き延び、ハウスダスト、塩、淡水、動物の糞、汚染されたヘロインにも含まれる。

C. tetaniの侵入口は、通常、刺し傷や引っ掻き傷、深い刺し傷、火傷、打撲などによる皮膚の傷です。

また、明確な感染経路が特定できない場合もあり、その場合は、消化管、扁桃腺の炎症、耳の傷、汚染されたワクチン、血清、輸血などが感染源となることがあります。

破傷風患者の約50%は事故に関連している。

感染した怪我の約20％は原因不明であり、5％は感染源が特定できない。

芽胞が組織に入ると、Clostridium tetaniの生きた形となり、増殖してテタノパスミンを産生します。 この毒素は末梢神経に入り、そこを通過して中枢神経系に至ります。

毒素が体中に広がる2つ目の方法は、リンパ球を経由する方法です。

テタノスパスミンは中枢神経系と末梢神経系の両方に作用し、神経接続部、すなわちシナプスの神経伝達物質を調節できなくすることで作用します。

その結果、抑制性インパルスが消失し、特徴的な痙攣、発作、自律神経系の交感神経成分の優位性が現れる。

毒素は精神状態や意識に影響を与えないため、患者は完全に意識を保っている。

さらに、神経循環系、神経内分泌系、自律神経系にもテタノスパスミン活性が検出された。

毒素が組織に結合すると、破傷風抗毒素によって解離または中和することはできません。 抗毒素は、中枢神経系でまだ遊離している毒素のさらなる結合を防ぐことができるだけです。

破傷風には4つの臨床型があり、その現れ方によって症状や経過が異なります。

一般的な破傷風

全身性破傷風は、破傷風の最も一般的な臨床形態であり、比較的軽微な傷害の後に発症することがあります。

この型の破傷風患者は、骨格筋の強直性収縮と時折起こる激しい筋痙攣を経験します。

この収縮と周期的に繰り返される痙攣性筋収縮が、この病気の典型的な臨床像を形成している：

• オピストフォトヌス（全身が後方に曲げられる）
• 頸部硬直
• トリスムス（咀嚼筋の痙攣性収縮）
• risus sardonicus（笑みを浮かべるように頬の筋肉を痙攣させる）
• 板状の腹部の硬直
• 胸や声帯、咽頭筋の強い収縮による息苦しさ（無呼吸）。
• 飲み込むことができない（嚥下障害）

これらの症状の発現は、急激なものと緩慢なものがあります。

典型的な初期症状は、痛みを伴う痙攣、三叉神経、嚥下困難、頚部や胸部・腹部など他の筋肉群の片側または両側の硬直で、約50％の症例に認められます。

進行すると、他の筋肉群も侵されるようになります。 最も深刻な症状のひとつは、傍脊柱筋（背骨の周りの筋肉）の痙攣の発生です。 痙攣が起こると、体が弓なりに曲がる、重度のオピストホトノス（弓状の曲げ伸ばし）となります。

また、脊椎の骨折もよく起こります。

テタニックけいれんは数日間続き、筋肉がどんどん増えていきます。 患者さんの状態は著しく悪化します。 椎体骨折のほか、筋肉への出血など、他の骨の骨折もあります。

光、風雨、音（声など）、軽い接触など、ちょっとした刺激でも痙攣を誘発し、悪化させます。 この痙攣は非常に痛いです。 自分の意志でコントロールする筋肉はもちろん、喉頭の筋肉など、自動的に働く筋肉にも影響を及ぼしかねません。

このとき、この病気は本当に致命的なものになるのです。

自律神経系の過活動による症状は、初期にはイライラ、落ち着きのなさ、発汗、頻脈などの症状が現れます。

特に危険なのは、心拍数の低下（徐脈）と血圧の低下（低血圧）であり、これらが重なると心停止に至ることがあります。

心血管系合併症のある患者さんは、人工肺による呼吸サポートや治療的麻痺が可能な集中治療室のベッドに入院する必要があります。

痙攣と心血管系合併症は、発病後1週間に最もよく起こり、その後2～4週間かけてゆっくりと回復する。

限局性破傷風

局所破傷風は破傷風の比較的まれな症状で、循環している抗毒素が毒素の全身への拡散を防ぐが、創傷部での毒素の吸収を止めるには十分でない場合に起こります。

その結果、創傷部位の筋収縮が長引き、持続し、痛みを伴います。 最大で数週間続くこともあります。

ケファル性破傷風（Kephalic tetanus

頭頸部破傷風は、破傷風のまれな症状です。

頭頸部の損傷から発生するため、脳神経のみが侵されます。 脳神経のいずれかが単独または複合して侵されることがあります。 最も一般的な神経は、顔面筋を支配する第7脳神経（顔面神経）であり、この神経が侵されます。

患者は、嚥下障害、三叉神経、局所脳神経障害に悩まされます。

頭蓋破傷風は全身型に先行することも、単独で起こることもある。

新生児破傷風

新生児破傷風は、予防接種を受けていない母親から自然に（経膣的に）生まれた子供によく起こります。

発展途上国でこの病気が多く発生しているのは、母親の予防接種が不十分であることと、不適切な出産習慣が原因です。

民族によっては、臍の緒を乾燥させたまま放置したり、泥やバター、糞便などを臍の緒に塗るなど、無菌的な傷や臍の緒の手入れを行うことがあります。

このタイプの破傷風は、通常、生後14日以内の乳児に現れ、痙攣、三叉神経、硬直、失神、痙攣を呈する。

死亡率は高い。

中枢神経系出血、肺炎、肺出血、喉頭痙攣による呼吸困難や窒息などの合併症で死亡することがほとんどです。

破傷風は、典型的な臨床像に基づいて診断されることが最も多い。

破傷風の場合、ヘラの後端が喉頭の壁に当たるようにヘラを口腔内に挿入すると、反射的に咀嚼筋、特に咬筋が収縮する。

実験室検査による破傷風の特異的な診断は困難である。 現在のところ、診断を明確に確定または除外できる検査はない。 他のタイプの中毒を除外する検査のみが使用される。

血球数はほぼ正常、脳脊髄液のパラメータは正常、脳波と筋電図は生理的か、軽度かつ非特異的な異常のみです。

顕微鏡所見では、末端胞子を持つ特徴的なグラム陽性桿菌を示すことがある。 このような顕微鏡所見は、患者の1/3に生じる。

重症度の評価が重要である。 重症化の前兆を早期に認識することで、気道確保の必要性を正しく認識することができる。

まず、潜伏期間（受傷から痙攣が初めて起こるまでの期間）の長さと重症度は反比例しているため、潜伏期間を見極めることが重要です。

子宮、臍帯、頭部、頸部からの感染で発症した破傷風は予後が悪い。 また、筋肉注射やヘロイン注射による感染で死亡率が高くなる。

鑑別診断では、これらの診断を除外する：

• パラ咽頭膿瘍、扁桃周囲膿瘍、歯性感染症（三咬合と嚥下障害のみを呈することがある。
• 意識変化を引き起こすポリオ脊髄炎およびその他のウイルス性脳脊髄炎（破傷風は意識変化を引き起こさない）。
• 髄膜脳炎（狂犬病を含む）、髄膜炎など、首がこるが意識も変化するもの。
• 第七脳神経のみが侵されるベル麻痺（Bell's palsy
• 血清カルシウム値の低下で診断される低カリウム血症性テタニー
• 血清、尿、組織の毒物学的検査により診断されるストリキニーネ中毒（殺鼠剤）。
• 精神状態が変化する悪性神経弛緩剤症候群
• 敗血症
• その他の疾患における発作

経過は患者の年齢や併存疾患によって左右される。

潜伏期間は通常、受傷後3-14日です。

例えば、皮膚、歯、耳、中絶、筋肉注射の感染など、傷害が些細であったり、感染症が珍しい場合などです。

破傷風の完全な経過は、通常14日から28日かかります。

破傷風の期間および経過は、結合した毒素の部位および量によって決定される。 臨床症状の重症度は異なる場合があり、主にCNSに入った毒素の量に依存する。

症状は、初発症状の発生から14日後まで進行・進展します。 これらの症状の重症度は、潜伏期間と初発症状から痙攣の発生までの時間に関係します。 この間隔が長いほど、臨床経過は軽快します。

また、破傷風抗体レベルの既往がある人では、本疾患の経過がより軽快する可能性があります。

予測

全世界の破傷風の死亡率は45～55％であり、局所破傷風で死亡する患者は約1％、新生児感染で死亡する患者は60％以上である。

受傷から三叉路までの間隔が7日未満、または三叉路の進行が3日未満の患者では、この病気の予後が悪いと予想される。

破傷風の治癒後、神経学的な後遺症は認められないが、回復期に筋硬直が残り、それが数ヶ月続くと報告されている。

予防

創傷や熱傷における破傷風の効果的な予防には、3つの基本的なルールがあります：

1. 創傷の汚染、特に動物の排泄物による土壌汚染が疑われる場合は、その評価を厳密に行う。
2. 創傷の丁寧な洗浄とその他の無菌的な創傷ケア
3. 創傷の前に、傷病者に破傷風に対する積極的および消極的な予防接種を行う。