認知症とは何か？ 認知症の原因と症状

認知症は、世界中で約2,500万人が罹患している症候群であり、その数は2030年までに7,600万人、2050年までに1億3,500万人に増加すると推定されている。

認知症は、進行性の認知機能低下を特徴とする後天的な知的障害である。

重篤な症状を呈し、患者とその近親者を無力にする。

認知症という言葉はラテン語から取られたもので、直訳すると「思考力のない、不合理な、非常識な、狂った」という意味で、フィリップ・ピネル博士が知的能力が低下する一連の疾患を表す言葉として初めて使用した。

認知症は後天的な知的障害であり、先天性の知的障害である痴呆や遅滞とは区別される。

認知症について語るとき、その臨床的表現である認知症症候群に精通していることが重要である。

認知症症候群は、認知機能の進行性の低下を特徴とし、意識の量的障害（意識障害、昏睡）や質的障害（幻覚）とは無関係である。

認知機能」という言葉は、ラテン語の「congnosco, congnoscere」から取られたもので、「知る、知り合いになる」と訳される。

認知機能には以下が含まれる：

• 記憶
• 思考
• 知性
• 知覚
• 注意

これらの認知機能の目的は

• 時間と空間における方向づけ
• コミュニケーション能力
• 読む、書く、数える
• 視覚・空間・構成能力
• 理解力
• 論理的・抽象的思考
• 判断力
• 実行機能（複雑な作業を計画する能力）

認知症になると、これらすべての認知機能が徐々に低下していきますが、認知症で最もよく知られているのは記憶障害です。

記憶障害は、患者本人や親族が気づくものであり、受診の最も一般的な理由である。 しかし、専門医の診察では、複数の認知機能の障害が発見される。

認知症は一般的に高齢者に見られるが、まれに子供でも若年で診断されることがある。

一般的に認知症と診断される年齢は3歳であり、これは人の精神運動発達が完了する年齢である。

65歳以上の高齢者の約5％が認知症であり、数十年が経過するにつれて発症率は倍増し、90歳になるとほぼ半数が認知症になります。

認知症の種類はいくつかの基準によっていくつかのグループに分けられる。

認知症の最初の症状が現れる年齢：

• 老人性認知症（65歳以前に発症）
• 老人性認知症（65歳以降の発症）

脳の病変部位による

• 皮質性認知症（例：アルツハイマー型認知症） - 主に想起障害、記憶障害、学習障害、判断障害、論理的・抽象的思考障害によって表現される。 失行症（例：着替えの際の学習した動作の障害）、失認症（数え方の障害）、失認症（視力は保たれているが対象物の知覚の障害）が見られる。
• 皮質下型認知症（ハンチントン病）-このタイプの認知症では、軽度の記憶障害、特に古い記憶の想起障害がみられる。 精神運動遅滞が優位で、無動識、失語、失行はみられない。 発症当初から、実行機能、計画、意欲、注意、筋緊張に著しい障害がみられる。

経過によって分けられる：

• 緩徐進行性（アルツハイマー型認知症）
• 急速に進行する（血管性認知症）
• 定常性認知症（外傷後）

認知症は重症度によって次のように分けられる：

• 軽度認知症
• 中等度認知症
• 重度認知症

認知症はその原因によって次のように分けられる：

• 一次性神経変性認知症
• 二次性認知症
• 血管性認知症

一次性神経変性認知症

最も一般的な認知症の一つで、認知症全体の60％を占める。

神経細胞とその結合が徐々に消失し、皮質または皮質下中枢の大脳萎縮を引き起こす。

遺伝的素因は病気の発症に重要な役割を果たすが、病気そのものは遺伝しない。 遺伝するのは病気の素因だけである。

例えば、アルツハイマー病は常染色体優性遺伝する家族性痴呆である。

両親のどちらかがこの認知症であれば、突然変異を持つ子供が生まれる可能性は50～75％である。

この病気は3つの遺伝子の突然変異によって起こる：

• 21番染色体にあるアミロイド前駆体蛋白遺伝子
• 14番染色体にあるプレセニリン-1遺伝子
• 1番染色体にあるプレセニリン-2遺伝子

パーキンソン病には遺伝性のものもあり、それはパーキン（タンパク質）やユビキチン-C-ヒドロラーゼの遺伝子の変異である。 これらは脳を保護する働きがある。

この遺伝子が破壊されると、タンパク質が損傷され、細胞内で保護機能を果たすことができなくなる。 そのため、細胞はより簡単に、より早く死んでしまう。

認知症が臨床的に明らかになるためには、遺伝的素因はいわゆる引き金となる因子を必要とする。

そのような引き金となる要因は、他の身体的疾患、環境の変化、困難な社会的状況、感情的に困難な時期などである。

最も一般的な一次変性認知症には以下のようなものがある：

• アルツハイマー型認知症
• レビー小体型認知症
• 前頭側頭型認知症
• パーキンソン病の認知症
• ハンチントン病の認知症

これらのタイプの認知症は、特定のタイプの病理学的タンパク質の沈着を伴うため、プロテインオパチーとも呼ばれる。 このタンパク質は神経毒性があり、無菌性の炎症を引き起こし、周囲の神経細胞を損傷する。

脳に蓄積する病理学的蛋白質は以下の通りである：

• βアミロイド
• タウ蛋白質
• α-シヌクレイン
• TDP-43（トランザクティブ・レスポンスDNA結合タンパク質43kDa）

各タンパク質は脳の異なる部位に影響を及ぼすため、蓄積するタンパク質の種類によって認知症の臨床像が決定される。 タンパク質は細胞内（細胞内）に沈着することもあれば、細胞外（細胞外）に沈着することもある。

前頭部および前頭皮質下部の局在が侵される場合、タウ蛋白が関与している。 タウオパチーの例は前頭側頭型認知症である。

脳幹、大脳基底核、大脳辺縁系などの皮質下中枢が侵される場合、α-シヌクレインが関与する。 α-シヌクレイン病として最もよく知られているのはパーキンソン病である。

α-シヌクレインは神経結合（シナプス）の可塑性に関与するタンパク質である。

このような伝達のメカニズムが、おそらくこの病気の継続的な進行性の基礎となっている。

病的なβアミロイドは、脳の後半球皮質領域の損傷に関与している。 βアミロイド代謝障害を伴う典型的な認知症がアルツハイマー病である。

二次性認知症

二次性認知症は、脳だけでなく、他の臓器や全身に影響を及ぼす可能性のある、他の疾患による二次的な認知症であり、認知症全体の約5-10％を占める。

以下に、二次性認知症を引き起こす疾患の概要を示す：

1.代謝性疾患

• ウィルソン病
• 急性間欠性ポルフィリン症
• 変色性白質ジストロフィー
• 尿毒症性脳症
• 肝性脳症

2.内分泌疾患

• 甲状腺機能低下症、甲状腺中毒症
• 副甲状腺機能障害
• 副腎機能障害：アジソン病、クッシング症候群など
• 低血糖症

3.感染症

• エイズ
• 神経梅毒
• ライム病
• 進行性多巣性白質脳症（JCVウイルス）
• ぶどう膜炎
• ヘルペス性脳炎
• プリオン病

4.肺・血液疾患

• 慢性閉塞性肺疾患
• 心不全
• 貧血

5.ビタミン欠乏症

• ビタミンD欠乏症
• ビタミンB群（B1、B2、B3、B6、B9、B12など）の低ビタミン血症

6.その他の疾患

• アルコール中毒
• 正常圧水頭症
• 腫瘍性疾患
• 膠原病

血管性痴呆

血管性痴呆は脳への血液供給障害によって起こる。

血管性痴呆は脳への血液供給障害によって引き起こされ、血液の流れが悪い脳組織は酸素の供給が不足し、神経細胞が変性する。

例えば、突然の脳卒中や皮質下領域の多発性脳虚血の後にこのような状況が生じる。

認知症は、高血圧、血管の動脈硬化、肥満、高コレステロール血症、下肢虚血や心筋梗塞などの血管疾患が先行する。

認知症の症状には2つのタイプがある。

一つは認知機能障害で、これに加えて非認知機能障害（精神神経症状と呼ばれる）、身体症状、機能障害などがある。

認知症状

• 記憶の漸減
• 思考障害
• 判断力の低下
• 空間や時間に対する方向感覚の低下、人による見当識障害
• 言語障害
• 新しいことを学べない
• 認知障害
• 複雑な運動ができない
• 見慣れた物の名前が言えない

精神神経症状：

• 抑うつ
• 落ち着きのなさ
• 無気力と無関心
• 躁病
• 妄想
• 幻覚
• 高揚
• 攻撃性
• 不眠症または睡眠リズム障害
• 社会的行動における不作法
• 異常な運動症状

身体的症状

• 尿漏れ
• 体重減少、摂食拒否、衰弱
• 筋肉量の減少
• 錐体外路症状：振戦、硬直、歩行障害など

患者の機能性

• 複雑な作業の困難、例：運転、作業習慣
• 家事ができない
• 一連の手順を必要とする個人衛生の問題
• 食事、着替え、髪をとかすなどの日常生活の制限
• コミュニケーション能力の低下、自分のニーズや考えを表現することができない。
• 自立した動作がほとんど不可能

運動器症状は、特に脳の皮質下中枢が侵されている認知症では珍しくない。 病気の初期には、関節痛や筋肉痛などの非典型的な症状がみられ、誤診の原因となる。

運動症状はパーキンソン病などの典型的なもので、一連の症状がみられる：

• ハイポキネジア（運動範囲の制限）および関連症状であるブラジキネジア（運動速度低下）およびアキネジア（運動開始障害）。
• 硬直（筋肉や関節のこわばり）
• 安静時振戦
• 姿勢障害

症状は通常、体の片側、上肢と下肢の両方に現れますが、病気が進行するにつれて、徐々に体の反対側に現れます。

認知症の診断は比較的複雑で、いくつかの段階を経て、より詳細な診断が下される。 認知症の診断は、神経科医や精神科医などの専門家によって行われる。

最初に診察を受ける医師が重要な役割を果たし、その医師が小さな兆候に気づくこともあれば、付き添いの家族がその医師に打ち明けることもある。

患者またはその家族との面談では、認知機能の遅れ、精神神経症状、それらが患者の通常の生活にどの程度支障をきたしているかに焦点を当てる。

重要な特徴は、症状の発現が突然であったのか、それとも徐々に徐々に変化していったのか、といった性質である。

家族は認知症の診断に欠かせない存在であり、認知症の引き金となった要因や悪化させた要因、疑われる出来事の経過について、より客観的な情報を提供してくれる。

認知機能スクリーニング検査としては、Mini Mental State Examination (MMSE)、Montreal Cognitive Assessment (MoCA)、Clock Drawing Test (CDT)、言語流暢性検査などがある。

画像検査の中で、脳のMRIは最も予測価値が高く、特定のタイプの認知症に特徴的な部位の脳の萎縮を示す。

また、血管の状態やその変化も評価することができ、血管性認知症や二次性認知症の発症にも関与している可能性がある。

脳のCT検査は、現在ではより詳細なMRI検査に取って代わられましたが、急性期の診断には依然として有用であり、出血、腫瘍、水頭症など、脳内の他の過程を除外するために用いられます。

例えば、アミロイド前駆体タンパク質遺伝子、プレセニリン-1遺伝子、プレセニリン-2遺伝子の遺伝子変異を検出することができる。

二次性痴呆は患者の他の慢性疾患によって引き起こされる。

一次性痴呆と二次性痴呆を診断的に区別することは非常に重要である。 二次性痴呆は適切な治療により可逆的（治癒可能）である可能性がある。

最初に、代謝性疾患だけでなく、多くの疾患を検出することができる簡単な臨床検査が行われる。

定期的な検査には、血算、血球微分、血液生化学（ミネラル、糖血症、腎パラメータ、肝機能検査、アルブミン、炎症マーカーなど）、沈渣および尿生化学、ホルモンプロファイル、特に甲状腺ホルモン（TSHおよびfT4）、ビタミンB12および葉酸レベル、そして最後に梅毒感染の血清学的検査が含まれる。

これらのパラメータに加えて、血液から他のビタミンB群やビタミンDのレベル、毒物学的検査、いくつかの神経毒性薬物のレベル、HIV感染やボレリアの存在に関する検査、重金属レベルの測定なども行うことができる。

血管性痴呆を診断するためには、心臓と血管という循環器系の検査が不可欠である。 補助的な検査としては、心電図、ホルター検査、頸動脈の超音波検査、胸部X線検査などがある。

認知症の経過は、脳の損傷と萎縮の部位、患者が最初に症状を発症した年齢、認知症の引き金となった可能性のある併発疾患によって異なる。 最後に、患者が生活してきた社会的条件と、患者が病気に対処するのを助ける家族によって異なる。

皮質性痴呆の場合、発症は記憶障害、言語障害、知能障害によって特徴づけられる。 経過はある段階によって特徴づけられ、他の症状を伴う。

頭痛、めまい、知能のわずかな低下、思考の鈍化、軽度の記憶障害などが一般的である。

数え間違いやお金の間違いなどの些細なミスが始まる。

読字障害や発語障害を伴い、患者はしばしば聞いた言葉や音を繰り返すことがある。 これはエコラリアと呼ばれる。

第1期では運動症状はなく、抑うつ、落ち着きのなさ、神経過敏が顕著になる。

第2段階では、記憶障害がより顕著になり、認知障害が加わります。

記憶障害、特に日常的な出来事の物忘れが顕著で、どこに行ったか、何をしたか、昼食に何を食べたかなどを思い出すことが困難になる。 様々な物をどこに置いたかを忘れることもあり、失くしたり、いつもと違う場所にしまったりしていると感じる。

そのため、認知症の人は、見慣れた街、見慣れた道で迷子になり、自分がどのバスに乗ってどこへ行くのかわからなくなります。 そのような経験の後、非常に動揺し、混乱し、不安や抑うつが深まります。

第2段階は1〜3年続き、家族や同僚、患者本人が行動の変化に気づく時期である。 このため、認知症はこの段階で診断されることが多い。

次の段階では、認知機能障害の進行が非常に速くなります。

記憶や学習の障害に加え、古い記憶も障害され、自分の生年月日、住所、住んでいる場所などを思い出せなくなり、見慣れた場所、人、家族、パートナー、子供などを認識できなくなり、口が悪くなり、しばしば非論理的なことを口にするようになります。

また、精神状態の悪化、情緒不安定、行動障害、思考障害も見られ、睡眠不足、睡眠リズムの乱れ、夜中に頻繁に目を覚ます、部屋の中を歩き回る、部屋や家を出てしまうなど、家族や保護者に大きな心理的負担を強いる。

患者は他人の介護に絶対的に依存する。

認知症の末期は、無能力、無動力、失禁、泣き叫ぶ声、攻撃的な攻撃、不快な行動や治療、しばしば身体や尿や便などの排泄物によって特徴づけられる。

進行性の神経変性疾患であるため、予後はあまりよくない。 認知症と診断された患者の生存期間は多くの要因に左右される。 患者の年齢と進行速度が重要である。

末期認知症患者の死因で最も多いのは誤嚥性肺炎（肺炎）であり、このような状態では管理が非常に難しい疾患である。