褥瘡：褥瘡はなぜできるのか、どのように現れ、どのように治るのか？

褥瘡（正確には褥瘡）は、皮膚や皮下組織の損傷である。 褥瘡は、様々な危険因子の組み合わせにより発生する。 特に、体表面、皮膚、皮下骨表面への慢性的な圧迫が挙げられる。 これらの部位は、ほとんどの場合、体重による負荷が最も大きい。

最もよく罹患する部位は以下の通り：

• ヘッダー
• 頸椎、最後から7番目の椎骨
• 肩甲骨
• 肘
• 腰椎、仙骨部（せんこつぶ）
• 臀部
• かかと
• 側臥位では、特に臀部と転子、脚、肩、手首、こめかみ、頭部
• うつ伏せの姿勢では、膝、つま先、手のひら、頭の重みのある部分も
• 座位では膝下、踵

褥瘡（じょくそう）とは、皮膚や皮下組織が損傷した部分のことで、その多くは皮下脂肪の少ない層から発生する。 脂肪は、例えば熱の緩衝材や断熱材として保護的に働く。 この傷害（疾患）は、長期間の暴露により数日以内に発生する。 しかし、不適切な条件下では、数時間以内に急速に発生することもある。

褥瘡はなぜ発生し、どれくらいの期間かかるのか？
褥瘡はどのように発生し、どのように見えるのか？
褥瘡には何が有効で、どのように治療するのか？

褥瘡は微小循環（微小な血液供給）の障害から生じる慢性創傷であり、その結果、血液供給、酸素供給、栄養供給が不十分になる。

血液供給不足（虚血）により、皮膚、皮下組織、筋肉などの組織が損傷し、潰瘍化（潰瘍化ともいう）、最悪の場合、組織の壊死（壊死）が起こる。 褥瘡の原因は、外的要因だけでなく、内的要因もある。

褥瘡の実態：
褥瘡の70％は70歳以上の高齢者である
褥瘡の60％は最初の2週間以内に発生する
長期療養患者の17％に褥瘡がある
褥瘡の34％は仙骨部に発生する
褥瘡の26％は踵に発生する

褥瘡、特に褥瘡の段階が高いものは合併症のリスクがある。 創傷は細菌という感染の入り口である。 この合併症は創傷の治癒過程を悪化させるだけでなく、患者の全身状態も悪化させる。 敗血症（血液中毒）は危険である。 その結果、死に至る。

その他の合併症には、出血、嚢胞形成、再発（褥瘡が治癒した後の再発）、慢性褥瘡などがある。 そのため、動けない患者やリスクのある患者の褥瘡の早期治療と予防は、看護、介護、在宅ケアの最優先事項でなければならない。

褥瘡は、外的要因と内的要因の組み合わせで発生し、特に、部分的であれ、完全であれ、横になっているときや、車椅子などで長時間座っているときなど、運動機能に問題のある人を含む、リスクのある人に発生する。

圧迫力、摩擦力、剪断力が褥瘡の原因である。 これらの力は、体重が皮膚や皮下組織に最も圧力がかかる部分に作用する。 最もリスクが高いのは、皮下脂肪の少ない部分である。 これらの組織に圧力がかかると、骨への圧力が増大する。

例えば、仰臥位では仙骨部（仙骨）や踵部、横臥位では頭のこめかみ、肩、肘、腰骨、膝、足、座位では仙骨部、膝下（椅子や車椅子で圧迫される場合）、踵などがそうである。

褥瘡ができるメカニズムは、段階的にまとめることができる：

1. 圧力
2. 微小循環または血流の制限
3. 酸素不足
4. 組織の損傷
5. 組織壊死
6. 感染

圧力とは、複数の力が作用することを指す。 圧力は垂直に加わる力であり、重力に起因する。 皮膚、皮下組織、筋肉はパッドと骨の間で圧迫される。 血流障害、その後の組織損傷、褥瘡が生じる。

剪断力は、例えば半座位の姿勢で、人が滑ったり、高い位置に引っ張られたりするときに生じる。 皮膚と下部構造物の相反する作用は、繰り返し長時間さらされることで、血液やリンパ（樹液）の微小循環障害を引き起こす。 これにより、細い血管やリンパ管が損傷する。

摩擦はメカニズムの第三の例である。 摩擦が繰り返されると、皮膚表面に損傷が生じる。 摩擦力に水分が加わると、褥瘡が形成される可能性が非常に高くなる。 尿や便の失禁（自然排泄）がある人が最も危険である。 したがって、横臥位患者の場合、水分を保持する通気性のない衣服も不適切である。

外的および内的危険因子を下表に示す。

褥瘡の進行は、通常、外から見える。 赤くなった皮膚が存在する。 しかし、剪断機構の結果として褥瘡が生じた場合は、長い間見えない。 より深い構造が最初に損傷され、深い傷である潰瘍が形成されるからである。

褥瘡の段階を表に示す。

文献によっては5つの段階があり、第4段階では筋肉の筋膜（鞘）への浸潤、腫脹、炎症が起こり、第5段階では壊死が起こり、深部まで組織が破壊され、骨や関節を侵すこともある。

もちろん、褥瘡そのものは局所的な問題ではなく、進行すると身体全体に影響を及ぼし、基礎疾患を悪化させる。 長期的な疾患は、褥瘡の発生と治癒の両方に悪影響を及ぼす。

損傷した皮膚や深部構造の感染は深刻な合併症である。 これは褥瘡の治癒だけでなく、患者の全身状態も悪化させる。 敗血症は危険であり、重症化すると生命を脅かす。 その後、褥瘡はタンパク質の損失源となる。 タンパク質レベルの低下は治癒をより困難にし、栄養不良を悪化させる。

褥瘡の合併症には以下が含まれる：

• 細菌に反応した皮膚の感染による湿疹。
• 細菌による血液への感染が広がり、心臓や脳の損傷、関節の炎症が起こる。
• 蜂窩織炎（蜂窩織の周囲に起こる表在性または深在性の炎症
• 褥瘡とその周辺の炎症の結果として起こる敗血症。
• 第4度褥瘡の結果として起こる骨髄炎
• 疼痛、手当て前、リハビリ前、創傷手当て前の疼痛コントロール

この場合の蜂窩織炎は皮下組織の炎症を意味し、女性の美容上の問題ではない。

医師または医療従事者（看護師、ナースプラクティショナー）は、褥瘡が疑われる場合、外見的な徴候から判断することができる。 剪断機構がある場合、外見的な表層症状が遅れて現れることがあるため、深層での範囲が広くなることが予想される。

褥瘡の程度を判断するには、皮膚表面の状態や臨床症状、疼痛が参考になる。 3度や4度の褥瘡の場合は、感染の有無も判断しなければならない。 微生物検査と抗生物質感受性のためにスワブを使用する。 多くの場合、様々な細菌が関与している。

補足的な検査として、感染の広がりを確認するためにCRPの測定が行われる。 また、体温検査も行われる。 血漿蛋白（アルブミン）の測定も重要な検査項目の一つである。

また、褥瘡の写真撮影も有効である。 これは治療に役立てるためである。 写真は損傷や治癒の状態を比較するのに役立つ。

リスクのある患者に対しては、褥瘡を発症するリスクを評価することができる。 これはノートンスケールに基づいて行われる。 評価は個々の点数を合計することによって行われる。 点数が25点未満であれば、その人は褥瘡を発症するリスクがある。 点数が少ないほど、褥瘡を発症するリスクが高い。

表はノートンの褥瘡リスク評価スケールです。

デキュビットは長時間の圧迫の結果として形成されるが、好条件が揃えば、数時間以内に危険因子の相互作用が起こることもある。 デキュビットのほとんどは、すでに最初の2週間以内に形成される。 例えば、人が固定された後に発生する。

これは病院や介護の現場だけでなく、家庭内でも起こる。

まず、皮膚の周囲に発赤がみられますが、損傷はありません。 皮膚が黒い人では、蒼白がみられ、局所の腫脹を伴うこともあります。 その後、第2段階では、水疱または皮膚の表面的な損傷が形成されます。

第3段階はより重篤で、深層が損傷されるが、筋膜のみが損傷される。 第4段階では、深層が損傷される。 筋肉、腱が見える。 骨や関節も損傷されることがある。

褥瘡の種類によっては、合併症を引き起こす可能性がある。 例えば、褥瘡周囲の皮下深層に炎症が起こる蜂窩織炎（ほうかしきえん）である。 これは結果として、細菌が全身に広がる危険性がある。

死に至ることもある重篤な状態は敗血症である。 その他の一般的な症状としては、体温の上昇、痛み（全身痛の場合もある）などがある。 褥瘡が骨に影響を及ぼす場合、その結果として骨髄炎が起こり、これは骨の炎症性疾患である。