深部静脈血栓症とは何か、なぜ起こるのか、合併症は？

深部静脈血栓症は静脈系を侵す比較的一般的な疾患であり、多くの場合下肢静脈を侵す。

この病気は軽症ですむこともありますが、肺への塞栓症や長期的には血栓塞栓症になる危険性があることが重大な点です。

早期診断と適切な治療が、急性合併症や晩期合併症を予防し、QOLを著しく低下させます。

肺塞栓症は最も深刻な合併症の一つであり、罹患者の健康と生命を脅かします。

血管、静脈、血栓症とは？

まずはじめに、この問題について簡単に説明します。

簡単で実用的な言葉で言えば、血管は動脈と静脈に分けられます。

一般的に次のことが知られている：

1. 動脈は酸素を豊富に含んだ血液で満たされている。
2. 静脈は脱酸素血液、つまり酸素が少なく二酸化炭素が多い血液で満たされている。

しかし、この常識は完全には正確ではない。

正確には次のようになる。

1.動脈（細動脈）とは、心臓から離れた場所に血液を運ぶ血管のことである。 その代表的な例が肺動脈である。 肺動脈は右心房から枝分かれしている。 肺動脈は心臓から肺に脱酸素血液を運ぶ。

そしてこの酸素化された血液は左心房に戻る。

静脈は血液を心臓に運ぶ血管である。 酸素化された血液は4本の肺静脈を通って心臓、特に左心房に送られる。

肺静脈＝肺幹（truncus pulmonalis）。 さらに肺動脈（arteria pulmonales）とその他の細い血管に分かれる。 肺静脈＝心臓に向かう4本の静脈（vena pulmonales）。

動脈の血液は酸素で飽和しており、静脈の血液は二酸化炭素の割合が高い。

動脈はギリシャ語に由来する： Aer = 空気 Térein = 含む

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血管は心血管系とリンパ系の一部である。

血液は重要な栄養素と酸素を全身に運び、代謝の過程で生じた体外に排出されるべき老廃物も運搬する。

動脈と静脈はその構造も異なり、静脈の壁には筋肉細胞が少ない。 静脈自体も場所によって異なる。

例えば、下肢の静脈には弁があり、重力による血液の逆流を防いでいる。 この弁が損傷し、機能しなくなると、下肢に血液が溜まるようになる。

弁に加えて、動脈も下肢からの血液の流れに関わっている。

どのように？

下肢の血管（すなわち動脈＋静脈）は共通で緊密にフィットしている。 下肢の動脈の筋肉のリズミカルな収縮は、静脈の血流を助ける。 また、流れは弁によって導かれる。

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下肢からの血液の還流には、下肢の筋肉も重要である。 筋肉は筋ポンプとして働く。 動くとき、歩くとき、周囲の筋肉は血管を圧迫する。 これによって、下肢からの血液が重力の力に逆らって体内に還流するのを改善する。

ですから、運動不足や長時間の座りっぱなし、立ちっぱなしはよくありません。 動いたほうがいいのです。

知っておいて損はない

動脈には高い圧力がかかっているので、動脈が損傷すると血液が噴き出す。

一方、静脈は圧力が低く、血管壁が傷つくと血液が流れ出します。

こ
れは血液が心臓に戻るときに重要なことである。 血液は文字通り心臓に吸い込まれる。

ある静脈が損傷すると、空気が吸い込まれ、空気塞栓症になる危険性がある。

静脈はまた、いわゆる表在静脈と深部静脈に分けられる。

表在静脈は豊富に枝分かれし、相互に連結している。 さらに、それらは深部静脈系に枝分かれしている。

深部静脈は通常、動脈と一緒に位置しています。

頸静脈系は、表面の静脈と深部の静脈をつないでいる。

簡単に一般的に説明すると、表在静脈と深部静脈の関係は、小川や小さな川が大きな川に流れ込むようなものです。

表在静脈は下肢の構造から血液を集め、これが大きな深部静脈に流れ込みます。 これらは、膝窩静脈（膝窩静脈）と大腿静脈（大腿静脈）です。

血栓症とは

血栓症とは血液が固まることで、血管や心臓で起こります。

血液凝固は主に出血を防ぐために重要であり、損傷した血管からの出血を防ぎます。

しかし、この血液凝固は必ずしも正当化されたり、望ましいものとは限らない。 例えば、血栓症という状態である。 これには様々な原因がある。

一般的には、血液凝固と線溶のバランスが崩れることです。

血液凝固とは出血を止めるために血液を凝固させることで、止血作用のことです。 線溶とは血栓を溶かすことで、複雑なメカニズムです。

両者のバランスが崩れると、1.血液凝固が過剰な状態（血栓症）、2.出血が過剰な状態（出血状態）になる。

動脈の血栓症は、組織や臓器の虚血（血液がない状態）を引き起こすことがある。 例えば、心臓発作や虚血性脳卒中である。

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静脈の血栓症は静脈うっ滞（血液の貯留）を引き起こす。

興味深いことに

血液の貯留と血流の病的変化は血栓症の危険因子であり、それが塞栓症の危険因子となる。

塞栓症を引き起こす可能性のある疾患の例としては、以下が挙げられる：

• 不整脈
• 心臓弁膜症
• 心筋症

塞栓症と塞栓症

塞栓症とは、血管系に動く物体が取り込まれることであり、この物体は細胞、組織、臓器への血液供給を阻害する。

塞栓は血管の狭くなった空間にはまり込み、その背後の血流を部分的あるいは完全に阻害する。

塞栓は、例えば以下のような理由で起こる：

• 血栓（血の塊）-これは血栓塞栓症として知られている。
• 脂肪 - 脂肪塞栓症として知られている。
• 空気塞栓症、空気塞栓症
• 羊水
• 腫瘍細胞
• 異物（血管カテーテルの一部が剥離した場合

血栓塞栓症の種類を表に示す。

以下の可能性がある：

下肢の血栓症から脳への血栓の塞栓。 心房中隔欠損症がある場合。

深部静脈血栓症とは何か、その原因は何か、その症状は何か、どのように診断されるか、その治療法について簡単に説明します。

深部静脈血栓症とは何ですか？

深部静脈血栓症は、人の健康と生命を脅かす病気です。 しかし、気づかないうちに、あるいは軽症で発症することもあります。

深部静脈血栓症は別名静脈血栓症とも呼ばれます。

特に60歳以上の発症率が高い。

平均発症年齢は男性66歳、女性72歳ですが、男女間に大きな差はありません。 ただし、若年者や子供にも発症します。

また、再発を繰り返すので危険であり、約30％は10年以内に再発する。

と定義されている：

深部静脈血栓症は、深部静脈系で血栓が形成されるプロセスであり、患部静脈の血流を制限する。

その結果、血栓が放出され、塞栓症が形成され、その後身体の他の部位に塞栓する危険性がある。

大部分は下肢に発症する。

侵される静脈は以下の通りである：

1. 前腕静脈
   • ふくらはぎの筋肉部分
   • 血管肥大、危険な静脈瘤（下肢静脈瘤）
   • 最も一般的な形態
2. 膝窩静脈（膝窩静脈）
3. 大腿静脈
4. 骨盤静脈
5. まれに上肢静脈（頸部静脈または脳静脈）

深部静脈血栓症の原因は多因子性であり、その主な原因を1つに特定することはできない。

すでに1856年、ドイツの医師Rudolf Ludwig Carl Virchowは、病的な血液凝固の基本的な原因として3つの要素を挙げている。

これはVirchow triadと呼ばれている：

1. 血流動態の変化、血流のうっ滞や乱流は、以下のような原因によって引き起こされる：
   • 血管の動脈瘤
   • 心不全
   • 弁膜症
   • 怪我や手術後、入院中の手足の運動制限
   • 長時間の移動
   • 機械的圧迫-むくみ、腫瘍、肥満
   • その他、神経疾患、内科疾患など
2. 凝固障害、血液凝固の亢進（凝固亢進）。
   • 血液凝固系のバランスの変化
   • 遺伝性因子
   • 後天性疾患
     • 慢性炎症性疾患
     • 癌
     • 特定の薬物（ホルモン避妊薬
     • 喫煙
     • 妊娠および出産6ヵ月 = 凝固亢進症になりやすい。
3. 血管壁の破壊-血管の機械的損傷
   • 外傷
   • 手術
   • 血管周辺の病理学的過程

深部静脈血栓症になりやすく、発症を促進する危険因子も挙げられています。 深部静脈血栓症の発症を想定し、必要であれば予防した方がよいでしょう。

危険因子には以下のようなものがある：

• 7％を占める遺伝的素因
  • 凝固因子の変化による血栓症の増加
    • 第V因子ライデン変異
    • 凝固第II因子、第VIII因子の増加
    • 抗リン脂質症候群
• 72時間以上の固定
  • 固定-ギプスやスプリントによる負傷による四肢の固定
  • 例：重症で入院を伴う場合
  • 運動障害を伴う長期の病気
• 車、飛行機、エコノミークラスなど、4時間を超える長時間の移動。
• 長時間の座りっぱなし、立ちっぱなしの労働環境
• 運動不足や座りっぱなしの生活、運動不足
• 脱水
• 喫煙
• 手術（整形外科手術や泌尿器科手術が多い
• ホルモンの変化-エストロゲンは血液凝固を増加させる。
  • 妊娠
  • 出産6ヵ月後
  • ホルモン避妊薬の使用
• 弁膜症
• 弁置換術
• ステント
• 感染症
• 外傷
• 腫瘍
• 静脈カテーテル、特に中心静脈カテーテル
• 高齢、特に関連疾患との関係
• その他の疾患
  • 右心不全
  • 慢性閉塞性肺疾患
  • 下肢の虚血性疾患
  • 虚血性心疾患
  • 脳卒中後
  • アテローム性動脈硬化症
  • 肝臓
  • 腎臓
  • 全身性エリテマトーデス
  • 潰瘍性大腸炎

通常、血栓症は隠れていて、無症状であるか、軽度の障害を伴うだけであると報告されている。

血栓の位置が高くなるにつれて、血栓が破れる危険性も高くなる。

静脈血栓症の最も重篤な合併症は塞栓で、最悪のものは肺への塞栓である。

塞栓症（肺動脈の閉塞）では、反射性心停止が起こり死亡する。

肺動脈への広範な塞栓の反対は微小塞栓で、再発を繰り返すと肺高血圧症や肺冠症を引き起こす。

塞栓症を除けば、2番目に深刻な状況は血栓後症候群の発症である。 これはいくつかの特異性を持つ合併症である。

血栓後症候群

1. 血栓部位の静脈の狭窄。
2. 下肢静脈弁の損傷。
3. 下肢の血液の停滞（血液貯留）

下肢は腫れ、痛みを伴い、皮膚は脛骨潰瘍と呼ばれる潰瘍によって損傷されます。

深部静脈血栓症はどのように現れるのでしょうか？

深部静脈血栓症の症状は以下の通りです：

1. 下肢の腫脹-片方の下肢のみの非対称的な腫脹を特徴とする。
   • 罹患した下肢の血液の停滞が原因です。
2. 下肢痛
   • 運動による悪化
   • 下肢の緊張
   • 下肢の重苦しさ
3. 下肢の運動制限
4. 下肢の血液停滞による表在静脈の充血増加。
5. 四肢の変色-赤色、後にチアノーゼ（青から紫）。
6. 栄養変化、皮膚損傷、潰瘍形成。
7. 皮膚温度は正常であるが、動脈に塞栓すると青白く冷たくなる。

下肢の動脈は影響を受けないが、これは動脈の脈動が正常であることを示している。 脈動がない場合は、動脈への塞栓を考える必要がある。

診断には病歴が重要であり、病歴から危険因子を特定する。

凝固亢進状態、過去に血栓症を起こしたこと、薬剤、副腎皮質ステロイド、ホルモン避妊薬の使用などです。 その他、リウマチ性疾患、炎症性疾患、手術後の状態などです。

避妊薬の併用、喫煙、血液凝固増加の遺伝的基盤の未検出に注意すること！

特に、運動機能障害や不動、ギプスやスプリントで四肢を固定している場合は、注意が必要である。

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4～8時間以上の旅行＝旅行血栓症のリスク 既往歴の場合、このことを念頭に置く必要がある。

同様に、妊娠中および妊娠6ヵ月間の血栓症に注意することが重要である。 特に、過去に流産の回数が多いと報告した女性では、高い疑いがある。

血栓症や凝固能亢進状態＝流産のリスクが高まる。

さらに、診断には下肢の診察、体温、色調、筋肉、表在静脈の観察、脈動などの理学的検査が行われる。 いくつかの陽性徴候（Homans、足底）は有用であるが、100％の検査可能性はない。

画像診断が重要である：

1. デュプレックス超音波検査 - 血管系を評価する超音波検査で、静脈のカラーマッピングを行う。
2. CT血管造影
3. MRI検査
4. X線造影静脈造影

血液検査では、血液凝固のプロセスを示すDダイマーが臨床検査で証明される。 しかし、Dダイマーは他の疾患でもみられるため、特異度は低い。 Dダイマーは、外科手術後、外傷後、肺塞栓症、炎症性疾患、妊娠などでも典型的にみられる。

鑑別診断では、肺のCT、ECHO、心電図を行う。

深部静脈血栓症はふくらはぎの静脈洞に発症することが多い。

多くの場合、深部静脈血栓症はふくらはぎの静脈洞部分に起こります。 これは小さな静脈の拡張です。 まれに、上肢にも発症することがあります。

大半の場合、これらの血栓は溶解し、塞栓症には至りません。

無症状の場合もあり、軽度の不快感があるのみである。

血栓症は通常片側の下肢にのみ発生し、罹患肢によって症状も異なります。

脛骨静脈の病変の程度が大きい場合、腫脹は通常足首から脛骨の高さでみられます。

膝から上が腫れている場合は、大腿の深部静脈血栓症の可能性が高い。

腫脹の出現は比較的早く、数日以内である。 徐々に悪化する。 体位や睡眠は四肢の扁平化にほとんど影響しない。

別の原疾患では、すでに腫れている手足がもう一方の手足よりも著しく腫れることがある。

手足の周囲に1cm以上の差がある場合は、非常に疑わしい。

脛の血栓症では、ふくらはぎが痛みます。

時には、筋肉の痙攣、断裂、緊張感、圧迫感が生じます。

皮膚の色は変化しませんが、血栓の程度や部位によって、赤色、青白い色、光沢のある色、チアノーゼのような色に変化します。

四肢の温度が高くなることもあります。

大腿部や臀部の広範な血栓症では、下肢からの血液の還流が完全に途絶えることがあり、腫脹は四肢全体に及び、その色は青白いものから斑状（地図状）のチアノーゼを呈し、痛みを伴います。

その後、全身症状や体温上昇を合併する。

この病態はPhlegmasia coeurlea dolens（手足が青白く腫れるため）と呼ばれる。

約25％の症例で血栓症が上方に広がる危険性がある。

血栓が破れる危険性もこの時期に高くなり、最大で50％に達します。

血栓が血液の流出を阻害するまでに進展することはまれで、そうなると下肢の循環と栄養が損なわれる。

危険な合併症は、肺塞栓症の発症である。 これは、血栓が大腿部の静脈の上方または高位に存在する場合にのみ想定されるべきである。

フラッピング血栓＝血栓が部分的に血管壁に引っかかり、部分的に血流に乗って流れている状態。

血液の流出が長期的に制限されると、代用循環が形成される。 いわゆるバイパス血管（厳密には側副循環）が形成される。 これらは大腿、臀部、腹部に認められる。

特に高度の血栓症や体腔の血管が侵されている場合には、腹痛を伴うことがあります。

Prevencia

I v prípade tohto ochorenia je dôležitá prevencia.

Čo pomáha na trombózu i jej prevenciu...

Pri výskyte predispozície je dôležitá včasná liečba antikoagulanciami, používanie elastických pančúch a vyvarovanie sa dlhodobej jednotvárnej polohy v sede a v stoji.

Treba si vykladať dolné končatiny, čo zlepšuje návrat krvi do hornej polovice tela a znižuje tlak v cievach dolných končatín.

Dôležitý je dostatočný pohyb a obmedzenie sedavého štýlu života. Významná je pravidelná pohybová a športová aktivita. Samozrejme, podľa možností a individuálneho zhodnotenia.

Vhodná a racionálna strava. Tá v súčinnosti so správnou dávkou pohybu podporí i udržanie správnej telesnej hmotnosti. Nemožno zabudnúť ani na dostatočný pitný režim.

Zanechanie fajčenia - a to úplné!

Pred dlhým cestovaním je nutné sa poradiť so svojim lekárom, ten určí vhodnú formu prevencie.

Pri dlhej ceste, ale i v práci počas sedenia za stolom:

• dostatočné a pravidelné prestávky
• zmena polohy a chôdza
• precvičovanie svalov dolných končatín
  • priťahovanie špičiek nôh smerom hore a dole
  • napínanie svalov lýtka, stehien a sedacích svalov
• nepiť alkohol, nefajčiť
• piť dostatok tekutín
• nespať a neužívať lieky na spanie
• kompresívne pančuchy

Pýtate sa na prognózu a dĺžku PN (práceneschopnosti)?

Odpoveď na túto otázku nepoznám, ale určite závisí od celkového priebehu a ostatných informácií z anamnézy. V dnešnej dobe je dobrá dostupnosť akútnej i dlhodobej liečby. 

Preto je najdôležitejšie včas spozorovať zmenu zdravotného stavu, vyhľadať odborné vyšetrenie. To zaručí včasnú liečbu. A tá je prvým krokom k dobrej prognóze.

V prípade zanedbania liečby závažnej formy a pri masívnej pľúcnej embólii hrozí smrť.