髄膜炎：なぜ起こるのか、その症状は？

髄膜炎は神経感染症であり、急性、亜急性、慢性があり、脳、髄膜、場合によっては脊髄、末梢神経を侵す。

疾患の重症度や臨床像は様々で、無症状（特に無菌性髄膜炎）の場合もあれば、劇的で急速に進行する臨床像で生命を脅かす場合もあります。

化膿性髄膜炎は中枢神経系の重篤な疾患であり、びまん性の炎症を伴い、時には脳膿瘍のような周囲に炎症が広がることもある。

急性化膿性髄膜炎は、軟膜（脳の柔らかい覆い）、くも膜（くも膜と呼ばれる脳の覆い、網状組織のある無血の空間）および脳脊髄液（液）に影響を及ぼす。

より大きな疾患群であるため、いくつかの変数によって分類する：

• 細菌
• 患者の年齢
• 発生機序
• 素因と危険因子

髄膜炎を引き起こす最も一般的な細菌は以下の通りである：

• Neisseria meningitidis（髄膜炎菌）-髄膜炎菌
• 肺炎球菌-連鎖球菌
• インフルエンザ菌B型
• リステリア菌
• レンサ球菌
• ブドウ球菌
• 大腸菌-大腸菌

患者が最も多いのは小児で、新生児と生後3ヵ月未満の小児が多い。

生後5～7日以内に発症した場合は、早期髄膜炎と呼ばれます。 この場合も感染源は母親で、泌尿生殖器、膣、消化管などから感染します。

後期新生児髄膜炎は、生後7日目から3ヵ月目までで、環境から赤ちゃんに感染することによって起こります。 多くの場合、病院内の看護スタッフの手から感染します。

新生児期に加え、65歳以上の高齢、酒管（酒を排出する管）のシャント、開頭外傷後の状態、HIVやエイズなど慢性的に免疫力が低下している疾患なども危険因子となる。

感染症であるため、感染者との接触や他の炎症部位からの侵入によって感染する。

感染の危険性は、密閉された空間での感染者との長時間の接触、共有のトイレの使用、共有のタバコの喫煙、キス、同じコップからの飲酒、肉体的労作や疲労の増加、栄養不良、遺伝的素因などによって生じる。

化膿性髄膜炎は、その原因と発生機序によって、一次性髄膜炎と二次性髄膜炎に分けられる。

原発性髄膜炎では、細菌は血液を介して、すなわち血行性伝播によって中枢神経系に侵入し、脈絡叢の小血管またはくも膜下腔の血管に侵入する。

脈絡叢とは脳脊髄液を産生する脳内の細い血管構造のことで、くも膜下腔とは脳を栄養する血管が存在するくも膜下の領域のことである。

一次性髄膜炎の最初の症状は突然現れ、劇的です。 最も一般的な原因菌は髄膜炎菌、大腸菌、肺炎球菌です。

二次性髄膜炎は、別の化膿性疾患が進行しているときに起こります。

中耳炎、副鼻腔炎、乳様突起炎、あるいは頭蓋骨や椎骨などの骨の化膿性炎症（骨髄炎）が原発部位や感染源となる。

このタイプの髄膜炎を引き起こす細菌は通常、肺炎球菌（連鎖球菌）または黄色ブドウ球菌（金ブドウ球菌）です。

髄膜炎を引き起こすこれらの種類の細菌はすべて、細胞壁に特定の成分を含んでおり、これが体内の炎症プロセスのカスケードを引き起こす。 その結果、脳と身体の他の部分の間に防弾壁を形成する血液脳関門の透過性が高まる。

これにより、脳は感染症、薬物、毒素、その他の物質から守られている。

化膿性髄膜炎の初期臨床症状は多かれ少なかれ非特異的であり、他の多くの疾患でもみられる。

小児および成人では、以下の初期症状が典型的である：

• 発熱
• 悪寒
• 頭痛
• 倦怠感
• 嘔吐
• 肩こり

神経感染症かもしれないという最初の疑いは、髄膜現象が陽性の場合にのみ生じる。

いわゆる髄膜現象とは、炎症、あるいは出血や腫瘍などの病的プロセスによって髄膜が刺激されたときに生じる一連の症状である。

髄膜を通る神経根（手足につながる神経のもつれ）が刺激され、引き伸ばされると痛みやこわばりが生じ、患者の動きが制限される。

髄膜瘤陽性の患者は、頭を深く下げたり、下肢を胸まで持ち上げたり、横になっている状態から腕の力を借りずに立ち上がったりすることができない。

もう一つの疑われる症状は、点状出血、すなわち小さな血管からの出血によって生じるピンク色から紫赤色の斑点が皮膚に出現することである。

臨床像はその後24時間以内に急速に進行する。

てんかん発作、行動変化から昏睡に至るさまざまな程度の意識障害、および四肢の麻痺、過呼吸（急速で深い呼吸）、徐脈（心拍数が毎分50回以下に低下）などの局所神経学的徴候が起こることがある。

徐々に、化膿性髄膜炎と敗血症が併発する。

血液循環が集中化し、血液量のほとんどが重要臓器、心臓、脳に集中し、末梢の圧力が低下する。

指、手のひら、足の先が冷たくなったり青くなったりするのは、全身への血液供給が不十分である証拠です。 また、腎臓などの他の臓器にも血液が供給されず、機能が低下している可能性があります。

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乳幼児では臨床像が異なることがあります。

乳児には典型的な症状があります：

• 落ち着きのなさ
• むかつき
• 体温低下
• 水分摂取障害
• 前額部の膨張と鼓動
• 無関心
• 眠気
• 筋緊張の低下（ボロ人形のような赤ちゃん）

神経感染症が疑われる場合、まず腰椎穿刺を行い、脳脊髄液を採取して検査室で分析・検査を行う。

腰椎穿刺を行う前に、眼底検査が必要である。 進行した脳浮腫では、眼底検査で視神経乳頭の浮腫（腫脹）が認められる。 この腫脹は、腰椎穿刺中に重篤な合併症が起こる可能性があることを患者に警告する。

液体が抜かれると、頭蓋内圧が急激に低下し、後頭円錐、すなわち小脳の一部が下頭蓋開口部から変位する。

このような合併症は生命を脅かす。

脳脊髄液そのものを採取しても、ある種の変化が肉眼で確認できます。 脳脊髄液は健康な人の水に似ています。 無色透明で、薄いため比較的早く排出されます。

化膿性髄膜炎では、髄液は白色から黄色を帯び、まれに緑色を帯びることもあります。 高圧でにじみ出し、濃厚で、においがすることもあります。

検査室で髄液を調べると、高蛋白血症（蛋白含量の増加）を伴う細胞数が1,000～10,000倍に増加し、同時に髄液中のグルコースレベルが低下している（グルコースを消費する細菌が存在する証拠）。

酒は特定の診断用色素で染色し、塗抹標本を顕微鏡で観察することができる。 このような顕微鏡スライドで感染の原因菌を確認することができる。

酒粕のもう一つの検査は微生物学的培養であるが、これは時間がかかり、治療前の急性迅速診断というよりは診断の確定に用いられる。

患者は、血球計算、血液培養（微生物学的診断のための採血）、血糖、肝酵素、腎臓のパラメーターを調べる生化学的血液検査などの総合的な検査も受ける。

肺X線検査、沈査、生化学検査、尿培養も行う。

肺炎球菌性髄膜炎および血友病性髄膜炎の患者では、二次性髄膜炎の原因として慢性副鼻腔炎を除外するために、頭部CTスキャンと耳鼻咽喉科検査も推奨される。

原因菌がブドウ球菌と特定された場合は、心臓のエコー検査（ECHO）が必須の検査となる。 実際、ブドウ球菌の感染源は、未治療の心内膜炎（心臓の内壁や弁の炎症）である可能性がある。

脊椎のMRI検査では、脊椎椎間板炎と呼ばれる椎骨と椎間板の炎症が主な原因かどうかがわかります。

危険な症状として、耳や鼻から液体が出る耳漏や鼻漏があります。 その原因は、外傷や術後などによる硬膜（脳の硬い殻）の損傷です。

硬膜の漏れは体液の通過を許し、また細菌が脳に侵入する道を開く。 特異的な検査として、いわゆるβ-微量蛋白の測定がある。 これは耳や鼻の中に体液があることを示すために用いられ、他の生理的体液と区別される。

鑑別診断

鑑別診断では、臨床像が類似している他の疾患が考慮されます：

• 脳膿瘍
• くも膜下出血
• ヘルペス性脳炎
• 振戦せん妄

前述の血液脳膜の破壊は、病原体を脳に侵入させ、炎症を引き起こす。 これが脳の腫れ、すなわち脳浮腫につながる。 細菌はまた、脳脊髄液（液）に侵入し、臓器全体に広がる。

細菌が酒管を通って広がるにつれ、酒管は閉塞する。

脳脊髄液管が閉塞すると、脳脊髄液が排出されなくなり、脳脊髄液が溜まって脳室が拡大し、水頭症と呼ばれる状態になる。 脳は頭蓋骨の中に収まっているため、体積を無限に増やすことができないため、膨張した脳と拡大した脳室によって頭蓋内圧が上昇し始める。

脳の重要な中枢が圧迫されることで、髄膜炎の典型的な症状が現れる。

血管壁の炎症過程（血管炎や血栓性静脈炎）は、特に脳の一部の局所貧血（脳虚血）を引き起こす可能性がある。

頭蓋内圧の上昇、脳組織を通る血流の低下、虚血部位など、これらすべての過程がびまん性虚血性脳病変の原因となる。

頭蓋内圧の上昇に対して、身体は全身性低血圧、すなわち他の臓器の血管の血圧低下によって反応する。 腎臓、腸、肝臓などの他の重要な臓器への血液供給が不足し、患者は急速に敗血症性ショックに陥り、最終的に死に至る。

シャント髄膜炎、結核性髄膜炎（ホームレスや移民）、クリプトコッカス髄膜炎（AIDS患者、移植後患者、免疫不全患者）は亜急性経過をとる。 これらの髄膜炎では肺病変も症状のひとつである。

ヘモフィルス髄膜炎および髄膜炎菌性髄膜炎の死亡率は約5％、肺炎球菌性髄膜炎では最大20％です。 この割合は年齢や関連疾患によって増加します。

髄膜炎は重篤な神経感染症であり、急性期の治療が成功しても、永続的な後遺症が残ることがよくあります。

この永続的な脳障害の原因は2つのメカニズムによると考えられる：

1. 神経細胞に対して毒性を示す炎症性産物および細菌性産物
2. 脳浮腫そのもの

永続的な神経学的症状のうち、最も一般的なものは以下の通りである：

• 顔面神経麻痺
• 難聴
• てんかん
• 水頭症（脳室内の脳脊髄液の貯留）
• 精神運動障害
• 認知症
• 失明

予防

化膿性髄膜炎は予防できます：

ワクチン接種

ワクチン接種は感染症に対する最も効果的な予防法である。

積極的な予防接種（体が積極的に原因菌に対する抗体を作る）は髄膜炎を予防する最も効果的な方法です。 長期的な予防であるだけでなく、普遍的な予防でもあります。 ワクチンは他のタイプの髄膜炎菌に対しても有効です。

ワクチン接種は乳幼児期から（ワクチンの種類にもよるが、通常は生後2ヵ月から）、また成人期や高齢期にも行うことができる。

2.食事療法

化膿性髄膜炎の危険な原因菌であるリステリア菌は、動物との直接接触（畜産）または汚染された食物によってヒトに感染する。

肉製品（ソーセージなど）や乳製品は、消費する前に少なくとも70℃に加熱し、消費するまで加熱しておく必要がある。

リステリア菌はいわゆる冷蔵庫細菌である。

そのため、冷たい食品であっても食べる際には注意が必要である。

理想的には、これらの食品は常に5℃以下に保たれるべきである。

室温で2時間以上保存することは推奨されない。

最も敏感なグループである妊婦、高齢者、免疫不全患者は、調理されていない肉製品や缶詰食品、殺菌されていない乳製品やチーズを摂取しないことが推奨される。

3.妊娠中の検査

新生児髄膜炎は母体から胎児への感染によって起こる。

効果的な予防法は、母親の体内にB群連鎖球菌がいるかどうかを頻繁に検査することである。 感染が陽性であれば、分娩中に抗生物質治療を行うことが適切である。

4.化膿性髄膜炎患者の親族とスタッフの保護

髄膜炎の原因菌が髄膜炎菌（Neisseria meningitidis）である場合は、他の患者から隔離することが必要である。 その患者に接触したすべての親族および家族に対して予防的抗生物質治療を行う。

このような患者を日常的に治療する医療従事者は直ちに危険にさらされることはないが、感染した血液やその他の液体の飛沫、心臓マッサージ、口呼吸など接触の危険がある場合は、これらの人々にも予防的治療が必要である。

抗生物質による治療、すなわちV-ペニシリンを1週間投与する。