テベレ潰瘍：それは何ですか、どのように現れ、どのように見えますか？

脛骨潰瘍（ulcus cruris）は、皮膚や皮下組織に様々な深さまで広がる慢性創傷と定義される。

人口の約3～5％が罹患し、男性よりも女性の方が罹患しやすい。

慢性創傷とは？

慢性創傷とは、皮膚表面の連続性、身体の完全性、解剖学的構造の変化、関連する皮膚機能の障害と定義される。 治癒期間は通常6週間以上である。 どのような創傷からも起こりうる。

慢性創傷には以下が含まれる：

• 脛骨潰瘍
• 糖尿病性潰瘍
• 褥瘡
• 広範囲熱傷
• 切断痕

高齢者だけがかかる病気だと思っている人が多いが、若い人でもかかることがある。

70歳以上の高齢者では人口の約4～5％、若年層では約1％が罹患しています。

腸チフス性潰瘍は患者のQOLを著しく低下させ、健康上の問題だけでなく、社会的、経済的、心理的側面にも大きな影響を及ぼす。

若い年齢層の場合、この病気は長期にわたる就労不能の原因となります。 場合によっては、患者は本来の仕事ができなくなります。 時には、それが障害となることもあります。

脛骨潰瘍の治療には長期間を要し、経済的にも負担が大きい。 治療を成功させるためには、病気の原因を特定することが重要である。

脛骨潰瘍の原因は様々であり、そのため多発性疾患と呼ばれている。

潰瘍の発生は、肥満、年齢、先天性体質、高血圧、糖尿病、血栓症、ホルモン治療、ライフスタイルなど多くの要因に左右される。

潰瘍の原因としては、静脈性潰瘍が85％と最も多く、動脈性潰瘍が約10％、残りの5％はその他の原因によるものである。

以下では、この疾患の様々な原因について説明する：

外的原因

1. 物理的影響による潰瘍

• 外傷後潰瘍-複雑な下腿骨折の結果として生じる。 ほとんどの場合、潰瘍は大きな組織欠損、組織壊死を伴う。 感染の徴候を伴う。
• 熱性潰瘍-ステージIIIおよびIVの熱傷の症状である。 黒褐色の付属器の剥離後に生じる。 壊死の元の範囲を再現する。
• 寒冷性潰瘍-II期凍傷の治癒不良潰瘍は、ほとんどが四肢末梢部に発生する。 ある程度の潜伏期間を経て初めて出現する。
• 褥瘡性潰瘍（褥瘡性潰瘍）- 圧力のかかる部位に発生する。 皮膚の局所的虚血により、発赤した部位に壊死性壊死鞘が生じ、徐々に潰瘍性欠損に変化する。

2. 化学的原因による潰瘍形成

潰瘍形成の化学的原因には、酸、人工肥料、植物抽出物、薬剤および消毒剤が含まれる。

例えば、凝固性壊死（組織死）は濃アルカリによって引き起こされる。 酸は凝固性壊死を引き起こす。

3. 感染性潰瘍

脛骨潰瘍の原因となる疾患には、丹毒、結核、真菌症、ハンセン病、III期梅毒、帯状疱疹などがある。

4. 表在性潰瘍

脛骨潰瘍の原因は、化学物質による火傷や、タバコの火傷などによる物理的なものである。

内部原因

1. 静脈性潰瘍

静脈性潰瘍が最も多く（約85％）、人口の約1％が罹患している。 慢性静脈不全の最も重篤な皮膚合併症と考えられている。

静脈血栓症は一般に、皮膚変化や脛骨潰瘍の発生の重要な危険因子と考えられています。 これらの変化は血栓後症候群と呼ばれています。

慢性静脈不全とは何か、どのように現れるのか、リスクはあるのか？

2. 動脈潰瘍

下肢の末梢動脈疾患によるもので、血管の変化の程度によって潰瘍の大きさと広がる速度が決まります。

血管壁に硬化斑、微小血栓、線維化、石灰化が生じ、その結果、動脈内腔が狭くなり、慢性虚血と組織死が生じる。

末梢動脈疾患とは何か？

末梢動脈疾患という用語は、最終的に四肢の血流低下をもたらす疾患群を指します。 単独または他の疾患と合併して存在することがあります。

3. リンパ性潰瘍

下肢の一次性および二次性リンパ水腫は、広範な腫脹によって発現します。 軟らかい腫脹が徐々に硬い腫脹に変化し、角質増殖性腫脹や疣状腫脹を認めます。

組織代謝を調節する神経線維の機能障害の結果、強い分泌物を伴う大きな潰瘍が形成される。

4. 血液病理学的潰瘍形成

このタイプの潰瘍は、血液成分（赤血球、白血球、血小板、血漿蛋白）の障害と関連している。

潰瘍形成の主な原因は以下の通りである：

• 貧血
• 骨髄増殖性疾患 - 血小板血症（血液中の過剰な血小板）
• 異蛋白血症（マクログロブリン血症、ミクログロブリン血症、クリオグロブリン血症）
• 血小板減少性紫斑病

5. 凝固異常症における潰瘍形成

血管内皮と体内止血のバランスが崩れると、血液凝固系に重大な変化をきたす。

また、拡散と代謝の障害を引き起こし、脛骨潰瘍の発生の基礎となる変化をもたらします。

6. 代謝障害における潰瘍

局所壊死を誘発する代謝性原因には、糖尿病、体内で産生される物質（尿酸）の蓄積、代謝された異物（薬物）などがある。

7. 神経障害性潰瘍

主に糖尿病性ニューロパチー、アルコール性ニューロパチー、ハンセン病、ビタミンB1欠乏症、多発性ニューロパチーで起こる。

8. 血管炎

血管炎は脛骨潰瘍の一般的な原因ではない。 潰瘍性血管炎は様々な薬剤、感染症、食物または全身性疾患によって引き起こされる。

9. 潰瘍性腫瘍

脛骨潰瘍の原因のひとつに腫瘍の破壊があります。 脛骨潰瘍を生じる最も一般的な腫瘍には、基底細胞腫、黒色腫、カポジ肉腫、血管肉腫、脊髄腫などがあります。

10. 混合潰瘍

混合性脛骨潰瘍は非常に一般的であり、2つ以上の原因によって生じることがある。 最も一般的な組み合わせは、動脈性と静脈性の混合性脛骨潰瘍である。

潰瘍の形や深さは様々で、潰瘍の底は黒色、黄灰緑色（壊死組織）、黄色（膿）、または鮮やかな赤色（肉芽組織）である。 時にはかなりの痛みを伴うこともある。

以下の症状は発生の可能性を示しています：

• 腫れ
• 足首上部の圧迫の増加
• 皮膚の褐色変色
• 脂肪皮膚硬化症-特にふくらはぎ部分の皮膚が硬くなり、柔軟性がなくなり、赤色や褐色に変色することがある。
• 白色萎縮

最も一般的な合併症は接触アレルギーで、外用薬の塗りすぎや二次感染によって起こります。

以下では、最もよく発生する脛骨潰瘍について説明する：

1. 静脈性潰瘍

静脈性潰瘍の典型的な部位は下腿である。 静脈性潰瘍の発症には数年かかる。 患者の報告によると、長時間立っていると締め付けられるような感じや軽い痛みを感じる。 また、足が重く感じたり、夜間にけいれんを起こすこともある。

基本的な特徴は以下の通り：

• 不規則な形
• 潰瘍周囲の褐色色素沈着
• 足の脈拍は正常

2. 動脈性潰瘍

動脈性潰瘍は、主に軽微な外傷に曝される部位（例えば、手指の遠位端）に発生する。 また、寝たきりの患者では、圧迫に曝される部位（踵、足首）に発生することもある。

動脈潰瘍の基本的な特徴は以下の通りである：

• 比較的規則的な形状
• 潰瘍周囲の萎縮した青白い皮膚
• 足の脈が弱い。

以下では、診察の手順を説明する。

最初のステップでは、医師は徹底的な病歴聴取に重点を置く。 次のステップでは、身体検査を行う。

四肢のアスペクシア（視診）は、栄養変化（表面の乾燥、光沢、足底の亀裂、栄養爪の状態）を検出するために行われる。 触診は、末梢の脈動を検出するために行われる。

器械検査、検査室検査、病理組織学的検査は、疾患の正確な原因を決定するのに役立つ。 病理組織学的検査は、主に疾患の腫瘍病因を除外するために実施される。

検査法には以下が含まれる：

• 超音波検査
• 瀉血管造影（静脈造影）-静脈を画像化する侵襲的な画像検査法
• アイソトープ瀉血検査
• 動脈造影-動脈のX線検査。
• リンパシンチグラフィ-リンパ系のアイソトープ検査

その他の検査として、微生物学的検査、真菌学的検査がある。

潰瘍の50％は4ヵ月以内に治癒し、約20％は2年以内に治癒する。

脛骨潰瘍の治癒には3つの段階がある：

1. 滲出液（炎症、洗浄）期

この段階は、生体の複雑な防御反応によって特徴づけられる。 生体の目的は傷口を清潔にすることである。 炎症は、患部の腫脹、発赤、疼痛、温度上昇によって特徴づけられる。

血管の拡張（血管拡張）、血管の透過性の亢進、走化性因子の作用により、好中球やマクロファージが創傷部位に移動する。

同時に、炎症のメディエーター、サイトカイン、成長因子、その他の走化性因子が分泌され、治癒に必要な細胞を活性化する。

走化性因子とは？

走化性因子（ケモタキシン）とは、好中球、マクロファージ、Tリンパ球、あるいはその他の炎症細胞を、炎症反応が起こっている部位に引き寄せる細胞と定義される。

例えば、急性炎症の初期には好中球が存在し、後期にはマクロファージやTリンパ球が出現する。

2. 増殖期（肉芽形成期

この段階では、新しい血管が形成される（新生血管新生）。 肉芽組織は徐々に傷口を埋めていく。 コラーゲン線維のネットワークが形成される。 このネットワークは、その後の上皮形成の基礎となる。

3. 上皮化生期

上皮化生期は創傷治癒の最終段階とも呼ばれる。 基底層の細胞は皮膚表面に移動し、同時に創傷の端から中央へと移動する。 細胞が成熟することで、個々の層と機能を持った皮膚に生まれ変わる。

創傷治癒のプロセスは、生理学的プロセスだけでなく、様々な要因によって左右される。 創傷に直接影響する要因は局所的要因と呼ばれ、全身の健康に関係する要因は全身的要因と呼ばれる。

例えば

• コラーゲン合成-栄養不良、感染症、糖尿病、低酸素症
• 炎症反応の強さ-自己免疫疾患、免疫不全症
• 治癒環境 - 糖尿病における高血糖、低酸素症におけるアシドーシス、湿度。

これらの因子の多くは相互に関連しており、全身的な因子は二次的に局所的な影響を及ぼし、治癒過程に悪影響を及ぼす可能性がある。

逆に、局所的または全身的な因子の影響を緩和することで、創傷治癒過程に好影響をもたらすこともある。

そのため、診断とその後の治療においては、創傷に関連する可能性のあるすべての因子に注意を払わなければならない。

脛骨潰瘍の場合、治癒過程は多くの局所的・全身的要因によって損なわれる。

治癒過程に影響を及ぼす個々の要因を以下の表に示す。