痛風：痛風とは何か、なぜ起こるのか、何が発作の引き金になるのか、治療法は？

痛風（lat. arthritis urica）は、プリン代謝の病的変化によって引き起こされる血清尿酸値（高尿酸血症）を特徴とする慢性代謝性疾患である。

尿酸（2、6、8-トリオキシプリン、尿酸塩）は、プリン代謝の最終産物（核酸の一部）として形成される無色の結晶性物質である。

男性の尿酸の正常値 - 180-420μmol/l
男性の尿酸値上昇→420μmol/l
女性の尿酸正常値-180～360μmol/l
女性の尿酸値上昇→360μmol/l

尿酸塩は主に関節の滑液中に沈着し、その微結晶が蓄積して機械的バリア（トフス）を形成し、それが周囲に増殖して局所の炎症反応によって裏打ちされる。

大きなトファスや炎症性沈着物は痛みの原因であり、大きなものは可動性を制限し、軟骨下骨を破壊し変形させることさえある。

上肢および下肢のどの関節も侵される可能性があるが、小さい関節が主に侵される。外反母趾の中足趾節関節が最もよく侵される。

世界における痛風の有病率

痛風は主に先進国で発症し、人口の約1％が罹患している。

患者の90%は中年男性（主に40歳以上）であり、残りの10%は55歳以上の女性である（発症は通常閉経後）。

ヨーロッパでは、痛風は人口の0.3%に過ぎず、95%が男性、5%が女性である。

男女の痛風有病率の大きな差は、おそらくde novoプリン体融合に影響するホルモンバランスの不均衡によるものである。
科学者たちは、この不均衡を17-β-エストラジオールレベルの低下とテストステロンレベルの上昇によって説明している。

先進国で痛風の有病率が増加しているのは、食事性プリン体（肉、内臓、アルコール）の生産と消費の増加と運動量の減少によるものである。

痛風は高尿酸血症、すなわち尿酸値の上昇によって引き起こされる。痛風の原因を探そうと思えば、高尿酸血症の原因を探す必要がある。

そして、その原因は少なくない。

高尿酸血症は多くの内的要因、外的要因、そしてそれらの組み合わせによって引き起こされる。

高尿酸血症は、尿酸の産生が亢進し、体外に排泄されずに蓄積することで発症します。また、腎臓の機能障害によって尿酸が体内に滞留することもあります（尿酸はもっぱら腎臓から排泄されます）。

原因による痛風の分類

一次性痛風・高尿酸血症（90％） - 腎尿細管の障害、尿酸の過剰産生、尿酸の排泄低下によって起こる。
二次性痛風・高尿酸血症（10％）-核タンパク質の分解が亢進することによる尿酸の過剰産生が原因。

痛風・高尿酸血症の最も一般的な原因

SLC2A9、SLC22A12、ABCG2という3つの遺伝子の構造と変異に問題がある。これらの遺伝子に異常があると、尿酸の産生が亢進し、同時に吸収が低下する。家族に直接痛風の病歴がある場合（母親、兄弟）、定期的に尿酸値を検査することが望ましい（予防検診）。
メタボリックシンドローム（75％）、腎不全、糖尿病、脂質異常症、動脈性高血圧症、虚血性心疾患、肥満、乾癬、多血症、溶血性貧血、粘液水腫、Lesch-Nyhan症候群など。
代表的な薬剤は利尿薬で、腎臓から体内の余分な水分を排出する薬です。免疫抑制剤もリスクの一つで、ナイアシン、シクロスポリン、アセチルサリチル酸も副作用や痛風を引き起こす可能性があります。
食習慣は痛風発症の重要な要因である。奇妙に思われるかもしれないが、痛風の発症率を高くしているのは食事とその成分である。特に、食事とその成分によって痛風発症率は12％増加する。危険なのはプリン体を多く含む食品を食べることである。プリン体の濃度が最も高いのは肉類、内臓の一部（肝臓、心臓）、魚介類、サバである。飲み物では、アルコール飲料、特にビール（利尿作用）と甘味飲料（果糖含有量が多い）が最も危険である。

一部の野菜（エンドウ豆、豆類、レンズ豆、アーティチョーク）はプリン体を多く含むため、以前は危険視されていたが、最近の研究でこの俗説は否定された。

BMI（体格指数）が35を超えると痛風のリスクが3倍になる！

痛風は血液中の尿酸の増加から始まる。現時点では臨床症状はない。
血液検査で発見できる。

興味深いことに、
痛風の症状がないのに高尿酸血症が見つかった場合は、自然な老化現象か他の病気である可能性が高い。
ヒトでは、年齢が上がるにつれて徐々に増加しながら発症する。しかし、ほとんどの場合、痛風は発症しない。

病気が顕在化し、具体的な症状が現れる前でさえ、病気の前駆症状が現れる。
主な代表的なものは、高度の膨満感と鼓腸（ガスの増加）である。

また、筋肉痛や関節痛、食欲不振、胃のむかつき、口の中の不快な味に悩まされることもある。
精神面では、イライラしたり、神経質になったり、気分が変わることが多い。

最初の症状は、尿酸が関節に沈着し始めたときに起こります。
最初の症状は痛みです。痛みの発作は、完全に健康な状態から起こります。痛みの発作は、突然、不意に、典型的には夜間または早朝の時間帯に現れ、数時間かけてエスカレートします。
無治療の場合、治まるまでに1週間かかることもあります。適切な治療を行えば、24～36時間以内に消失します。

罹患した関節は腫脹し、腫脹部位は光沢があり、触ると温かく、赤色から紫色で、触ったり圧迫したりすると敏感に反応し、疼痛を伴う。関節炎という、ピクピクするような激しい疼痛の急性発作が起こる。

関節の退行性変化は可動域の制限につながる。

外反母趾の第1中足趾節関節（単関節）が最もよく侵される。
その後、小関節病変から多関節病変（複数の関節が侵される）への傾向が強まる。
この病気に伴う炎症は、痛みの発作とともに、患者に発熱と全身疲労を引き起こすことがある。しかし、発熱は散発的にしか起こらない。

プリン代謝障害はリポ蛋白および糖質代謝障害とも関連し、他の疾患（リポ蛋白異常症、糖尿病、肥満、高血圧、腎症）の原因にもなる。

発作誘発因子

外傷/微小外傷
関節への過負荷
寒冷/感染症
アルコール
食事の間違い
特定の薬
ストレス

患者を受診させる最初の問題は、傷害機序のない患部関節の自然発生的な急性疼痛である。しかし、ほとんどの患者は、疼痛が再発して初めて医師の診察を受ける。

受診時の基本的な検査は尿検査と血液検査で、高尿酸血症が検出される。

高尿酸血症に加え、食塩と白血球が検出され、体内で炎症が続いていることが確認されるため、鑑別診断が絞り込まれる。したがって、医師はこの病気が炎症性疾患であることを知ることができる。

近年、痛風の臨床像は標準的な症状を超えてきている。
ある時点や個々の患者では、症状や誘発因子が教科書的な疾患の例と同一でないことがある。
また、検査室では血清尿酸値は正常である。尿中では尿酸値は上昇したままである。

痛風が疑われる場合、診断の一環として関節の滑液穿刺が必要であり、ナトリウム結晶の存在は診断を確定する。

関節の炎症性変化と尿酸塩の沈着は画像上明らかである。
疾患の後期には、関節の変形を伴う広範囲な溶骨性沈着、嚢胞から骨びらん、沈着周囲の骨粗鬆症性変化が認められることがある。

ARA診断基準は、痛風を他のリウマチ性疾患や炎症性関節疾患と可能な限り確実に鑑別するために、米国リウマチ学会によって開発され、1977年以来、主に整形外科医によって使用されている。

ARA診断基準

滑液または豆腐中の尿酸結晶の証拠
以下に挙げる症状から少なくとも6つの症状の存在：
- 初日の最大関節炎症
- 1日2回以上の発作
- 単関節炎（1関節の炎症）
- 患部関節の皮膚の発赤
- MTP I関節の疼痛と腫脹
- 第1MTP関節の片側病変
- 足根関節の片側病変
- トファイの疑いまたは確認
- 高尿酸血症（血清尿酸値の上昇）
- 関節の非対称性腫脹
- X線検査による下腿の嚢胞の存在
- 滑液中の細菌培養陰性

痛風は、無症状の時期から毎日頻繁に発作が起こる慢性型まで、4つの基本的な病期を経て発症する。

痛風の段階

無症候性高尿酸血症期は、患者本人は何ともないが、抜き打ち検査で尿酸濃度の上昇を指摘される段階である。この時期が数年間密かに続くこともある。
急性痛風発作の時期は、典型的には関節の圧痛、腫脹、発赤を特徴とする関節炎エピソードによって特徴づけられ、高齢者ではしばしば発症時に浮腫のみがみられる。発作は最初、単発性（1関節の孤立性病変）として起こる。通常、第1中足趾節関節が侵される。発作の頻度は高くなり、症状は悪化する。
発作間欠期は急性発作期の後に起こり、一時的に症状が後退します。徐々に炎症が治まり、関節の痛みはなくなり、徐々に平坦になります。この間隔は数週間から数年まで様々です。
慢性痛風期は発作の繰り返しによって現れ、すでに関節にトフィや変形という形で変化が現れています。これらの変化は運動制限の原因となります。

痛風患者の養生法とは？

医学的治療に加えて、養生法は病気の経過を改善し、深い発作の回数を減らすことによって、患者の状態の改善に寄与する。

これらの対策は主に食習慣（プリン体含有量の少ない栄養価の高い食事）に関係しますが、生活習慣（肥満、高血圧の予防、糖尿病の治療、身体活動）にも関係します。

適度で穏やかな定期的な運動は、関節に非常に良い影響を与える。

逆に、一方的に負荷をかけたり、過度な運動や稚拙な運動は、疼痛発作の引き金となる。

運動の内容や負荷のレベルについては、始める前に医師や理学療法士に相談する必要があります。

食習慣を変えるには、食べ物だけでなく飲み物にも気をつける必要があります。

プリン体の少ない食事や飲み物は、血清中の尿酸を減少させ、関節への尿酸沈着を減らすことで患者の状態を改善する。

また、尿酸は体外への排出が速いため、十分な水分摂取を維持しなければならない。

適切な食品と不適切な飲料の表：

適した食品	制限食品	不適切な食品
野菜果物米穀類乳製品	調理済み鶏肉鮮魚豆類	肉製品臓物魚のオイル漬け
適した飲み物	制限飲料	不適切な飲み物
普通の水アルカリ性のミネラルウォーター弱めのお茶	フルーツジュース	アルコール（特に蒸留酒甘い飲み物