胃潰瘍：とても不快なものです！その原因や症状とは？

胃潰瘍や消化性潰瘍は、胃の内側にできる傷で、十二指腸潰瘍は小腸の上部にできる傷です。

上腹部の痛みは、胃潰瘍、十二指腸潰瘍ともに最も一般的な症状で、食後に起こる鋸歯状または灼熱感が特徴です。 胃潰瘍では食後すぐ、十二指腸潰瘍では食後2～3時間後に起こることが一般的です。

胃の解剖と生理

胃は、食道と小腸の間の消化管上部にある袋状の臓器で、消化活動の開始に必要な多くの重要な機能を備えています。

胃の運動活性はその機能によって異なり、食物の貯蔵器官としての役割、食物と胃液の混合・攪拌の確保、小腸へ放出する食物の量の調節などを行っています。

胃酸は、摂取した食物を変性させ、タンパク質の酵素的加水分解を促進することで消化を開始し、これらの消化機能に加えて、胃液が強酸性であることから、摂取した微生物を減少させる働きもあります。

また、胃液に含まれる固有因子という成分が、赤血球の正常な成熟に重要なビタミンB12の吸収を促進します。

潰瘍の定義と形成

消化性潰瘍は、胃や十二指腸の筋肉層を通過する粘膜の欠陥で、胃の粘膜を保護する粘液が効かなくなることで形成されます。

胃は、食物の消化を助け、微生物から身を守るために強い塩酸を生成し、この酸から体の組織を守るために厚い粘液層を分泌しています。

粘液層が不足し、効果的に機能しなくなると、酸が胃の組織を傷つけ、潰瘍を引き起こす可能性があります。

消化性潰瘍は、以下のいずれかが原因で起こります：

• ヘリコバクター・ピロリ菌の感染
• 薬物療法
• ライフスタイル要因
• 重度の生理的ストレス
• 分泌過多の状態（あまり一般的ではありません）
• 遺伝的要因

ヘリコバクター・ピロリ菌感染

ピロリ菌の感染と非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の使用が、消化性潰瘍疾患のほとんどの症例の原因となっています。

複雑な潰瘍（出血、穿孔など）におけるヘリコバクター・ピロリ感染の有病率は、合併症のない潰瘍疾患と比較して著しく低いです。

薬物療法

NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬-アセチルサリチル酸、イブプロフェン、フルルビプロフェン、ケトプロフェン、ジクロフェナク、ナプロキセン、インドメタシン、コクサン）の使用は、消化性潰瘍疾患の一般的原因となっています。

これらの薬剤は粘膜透過性バリアを破壊し、粘膜を傷つきやすくします。 NSAIDsを服用している成人の最大30％が胃腸の副作用を経験しています。

NSAIDの使用による潰瘍疾患の発症リスクの上昇に関連する要因としては、潰瘍疾患の既往、高齢、女性性、NSAIDの高用量または併用、NSAIDの長期使用、抗凝固薬の併用、重大な併存疾患などがあります。

長期研究によると、低用量アスピリンを常用する65歳以上の関節炎患者は、NSAIDsの中止を必要とするほど重度の消化不良（消化不良）のリスクが増加した。

したがって、高齢の患者さんは、NSAIDsを慎重に使用する必要があります。

英国では、心血管イベントの二次予防（心筋梗塞後）として低用量アセチルサリチル酸療法を開始した患者を対象にレトロスペクティブ研究が行われた。 この研究では、これらの患者における合併症のない潰瘍疾患の危険因子として、以下のものが挙げられた：

• 潰瘍疾患の既往歴
• NSAIDs、経口ステロイド薬または酸抑制剤の併用
• タバコの使用
• ストレス
• うつ病
• 貧血
• 社会的困窮

この考え方は、当初は賛否両論ありましたが、ピロリ菌とNSAIDsが潰瘍疾患の発症に関して相乗的に作用するという主張を裏付ける証拠がほとんどです。

メタアナリシスでは、NSAID治療歴のない使用者のピロリ菌の除菌は、消化性潰瘍疾患の発生率の低下と関連していることが明らかにされました。

小児におけるNSAIDによる胃潰瘍症の有病率は不明であるが、特にNSAIDsによる治療を受けた慢性関節炎の小児で増加すると考えられる。 小児の低用量イブプロフェンによる胃潰瘍が、わずか1～2回の投与で認められたという症例報告がある。

副腎皮質ホルモン剤単独では消化性潰瘍疾患のリスクは増加しないが、NSAIDsを併用している患者では潰瘍のリスクを増加させる可能性がある。

利尿剤スピロノラクトンや抗うつ剤セロトニン再取り込み阻害剤の使用者では、上部消化管出血のリスクが増加する可能性がある。

生活習慣の要因

タバコの使用が十二指腸潰瘍の危険因子であるという証拠は決定的ではありません。 喫煙が胃排出を促進し、膵臓での重炭酸産生を減少させるという知見から、喫煙が病原性の役割を果たすことが示唆されています。

十二指腸潰瘍の男性47,000人以上を対象としたある前向き研究では、喫煙が危険因子であることは示されていない。

しかし、ピロリ菌感染中の喫煙は潰瘍疾患の再発（再燃）リスクを高める可能性がある。 喫煙は胃十二指腸粘膜を損傷し、ピロリ菌の浸潤は喫煙者の胃でより一般的である。

エタノールは胃粘膜の炎症や非特異的胃炎を引き起こすことが知られている。 アルコール摂取が消化性潰瘍疾患のリスクファクターであるというエビデンスも結論が出ていない。

十二指腸潰瘍のある男性47,000人以上を対象とした前向き研究では、アルコール摂取と十二指腸潰瘍の間に関連はないことが判明しています。

カフェインの摂取が消化性潰瘍のリスク上昇と関連することを示唆する証拠はほとんどない。

重度の生理的ストレス

消化性潰瘍の原因となるストレス状態には、火傷、中枢神経系（CNS）外傷、手術、重篤な内科疾患などがあります。

重度の全身疾患、敗血症、低血圧、呼吸不全、多発性外傷は、二次性（ストレス性）潰瘍のリスクを高めるとされています。

クッシング潰瘍は、脳腫瘍や外傷に伴うもので、通常、穿孔しやすい単発の深い潰瘍です。 胃酸分泌量が多く、十二指腸や胃に発生します。

クッシング潰瘍は、広範囲に及ぶ火傷を伴う。

ストレス潰瘍と上部消化管出血は、集中治療室で重症の小児が遭遇することが多くなった合併症です。

重症で胃のpHが低下している場合は、胃潰瘍や出血のリスクが高くなります。

分泌過多の状態（あまり一般的ではない）

以下の疾患は、例外的に胃潰瘍疾患を引き起こす可能性のある分泌亢進性疾患の一つである：

• ガストリノーマ（ゾリンジャー・エリソン症候群）、多発性内分泌腫瘍Ⅰ型（MEN-Ⅰ）。
• 肛門G細胞過形成
• 全身性肥満細胞症
• 好塩基球性白血病
• 嚢胞性線維症
• 短腸症候群
• 副甲状腺機能亢進症

遺伝学

患者さんの20％以上に潰瘍の家族歴があり、対照群では5～10％に過ぎません。 また、十二指腸潰瘍と血液型0型の間には弱い関連が認められます。

また、唾液や胃液にAB0抗原を分泌しない患者さんの方がリスクが高い。 これらの明らかな遺伝的関連性の理由は明らかではない。

家族性I型高ペプシノゲン血症（ペプシンの分泌が増加する遺伝的表現型）と十二指腸潰瘍との間には、稀に遺伝的な関連があることがある。

ピロリ菌が発見される前に研究されたある家族の血清をレトロスペクティブに解析したところ、ペプシン高値はピロリ菌感染と関連している可能性が高いことが示された。

その他の病因論的要因

消化性潰瘍の発症には、以下のような要因が考えられます：

• 肝硬変
• 慢性閉塞性肺疾患
• アレルギー性胃炎および好酸球性胃炎
• サイトメガロウイルス感染症
• 移植片対宿主病
• 尿毒症性胃炎
• ヘノッホ・シェーンライン胃炎
• 腐食性胃炎
• セリアック病
• 胆嚢性胃炎
• 自己免疫疾患
• クローン病
• その他の肉芽腫性胃炎（サルコイドーシス、組織球症X、結核症など）
• 扁桃腺性胃炎、気腫性胃炎
• エプスタイン・バーウイルス、HIV、ヘリコバクター・ヘイルマンニ、単純ヘルペス、インフルエンザ、梅毒、カンジダ・アルビカンス、ヒストプラズマ症などその他の感染症
• 5-フルオロウラシル（5-FU）、メトトレキサート（MTX）、シクロホスファミドなどの化学療法薬。
• 十二指腸潰瘍の原因となる粘膜の損傷を引き起こす局所放射線照射
• コカインの使用は、局所的な血管収縮（血管の狭窄）を引き起こし、血流の減少につながり、粘膜の損傷につながる可能性がある

病歴

ピロリ菌の感染歴、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の服用歴、喫煙歴は正しい診断のために不可欠である。

胃潰瘍と十二指腸潰瘍は病歴だけでは区別できないが、どちらか一方を示唆する所見もある。

上腹部の痛みは、胃潰瘍と十二指腸潰瘍の両方で最もよくみられる症状です。 噛むような感覚や灼熱感が特徴で、食後に起こります。 胃潰瘍では食後間もなく、十二指腸潰瘍では食後2〜3時間後に起こるのが一般的です。

食事や制酸剤で十二指腸潰瘍の痛みは緩和されますが、胃潰瘍の痛みはほとんど緩和されません。

胃潰瘍の痛みとは異なり、十二指腸潰瘍の痛みはしばしば夜間に患者を起こす。 十二指腸潰瘍患者の約50〜80％が夜間痛を経験する。 胃潰瘍患者の30〜40％のみが夜間痛を経験する。

背部への放散痛は、膵炎を合併した胃後部の貫通性胃潰瘍を示す。

未治療の慢性胃潰瘍や十二指腸潰瘍により胃の出口が閉塞した患者は、通常、吐き気や嘔吐を伴う満腹感や膨満感を訴える。 これらの症状は、食事摂取後数時間後に起こる。

成人の胃排出口閉塞症患者が食後すぐに吐き気や嘔吐を経験するというのは事実ではありません。

その他に考えられる症状は以下の通りです：

• 消化不良（腹鳴、膨満感、脂肪分の多い食べ物への不耐性など
• 胸やけ
• 胸部不快感
• 消化管出血による吐血や 下血（黒い便）。 下血は数日間断続的に起こることもあれば、1日に数回起こることもあります。
• まれに、急速に出血する潰瘍が直腸出血を伴うことがあります。
• 貧血に似た症状（疲労感、息苦しさなど）がある。
• 突然の症状（特に痛み）の発生は、胃の穿孔の可能性があります。
• 抗炎症薬や鎮痛剤による胃炎や潰瘍は、特に高齢者では無症状であることがあります。

消化器内科医による検査を直ちに必要とする危険な症状には、以下のようなものがあります：

• 出血や貧血
• 早すぎる満腹感
• 原因不明の体重減少
• 進行性の嚥下障害（飲み込みにくい）または嚥下痛（飲み込むと痛い）
• 繰り返される嘔吐
• 消化器癌の家族歴

胃潰瘍に似る可能性のある疾患

• 急性胆管炎（胆管に起こる炎症）
• 急性胆嚢炎、胆汁性大腸炎
• 急性冠症候群(心筋梗塞)
• 急性または慢性胃炎
• 憩室炎
• 食道炎（食道の炎症）
• 胆石症
• 胃食道逆流症
• 炎症性腸疾患(クローン病)

ヘリコバクター・ピロリ菌の検査について

消化性潰瘍の患者さんには、ピロリ菌の検査が必須です。

ピロリ菌の内視鏡検査や侵襲的検査には、迅速ウレアーゼ検査、病理組織検査、培養検査などがある。 迅速ウレアーゼ検査は、内視鏡診断検査として選択されるものと考えられる。

胃粘膜生検検体中のピロリ菌の存在は、ウレアーゼの細菌産物の検査によって検出されます。 便中抗原検査は、便中のピロリ菌抗原の存在を検出することによって、活動性のピロリ菌感染を識別します。

この検査は、抗体検査よりも正確で、尿素の呼気検査よりも安価です。

迅速ウレアーゼ検査が陰性で、ピロリ菌の疑いが強い場合（十二指腸潰瘍や胃潰瘍の存在）には、胃からサンプルを採取して病理組織検査を行う。 この検査は、ピロリ菌感染の診断基準としてよく考えられている。

ピロリ菌に対する抗体（免疫グロブリンG - IgG）は、血清、血漿、全血で測定することができます。 しかし、この検査は、感染後長期間にわたって抗体が陽性であるため、活動性の感染の診断には適していません。

内視鏡検査

上部消化管の内視鏡検査は、胃潰瘍疾患が疑われる患者さんの診断に適した方法です。

胃潰瘍や十二指腸潰瘍の診断には感度が高く、胃潰瘍の場合は生検や細胞診で良性・悪性の区別ができる。 生検によるピロリ菌感染の検出も可能である。

内視鏡検査では、胃潰瘍は孤発性の粘膜病変として現れ、潰瘍の基部は隆起して滑らかで、しばしば白っぽい線維性の滲出液で満たされている。 潰瘍は孤発性で周囲によく広がり、通常直径0.5-2.5cmである。

良性潰瘍は通常、平滑で規則的な丸みを帯びた縁を持ち、平滑な基部と周囲の粘膜があります。

悪性潰瘍は、不規則で群生した、あるいは張り出した縁を持つ傾向がある。 潰瘍塊はしばしば他の粘膜の表面より突出している。 潰瘍クレーターを囲むヒダは、しばしば結節性で不規則である。

X線撮影法

急性期の患者では、穿孔が疑われる場合、腹腔内の遊離空気を検出するために、胸部X線写真が有用である。

経験豊富な放射線科医による二重造影X線写真は、上部消化管内視鏡検査の診断精度に近いかもしれない。 しかし、内視鏡検査が可能な場合は、ほとんどそれに取って代わられるようになってきている。

上部消化管X線検査は、小さな潰瘍（0.5cm未満）の診断において、内視鏡検査ほどの感度はない。

また、胃潰瘍の場合は悪性腫瘍を除外するための生検、胃十二指腸潰瘍の場合はピロリ菌の感染を評価するための生検を行うことができません。

血管造影

内視鏡検査ができない大量の消化管出血の患者さんには、血管造影が必要な場合があります。

血管造影で出血源を正確に特定するためには、出血速度が0.5ml/分以上であることが必要です。

血管造影は出血源を画像化し、血管収縮剤の直接注入という形で必要な治療を提供するのに役立ちます。

血清ガストリン値

Zollinger-Ellison症候群が疑われる場合、特定の症例では空腹時血清ガストリン値を測定する必要があります。 これらの症例は以下の通りです：

• 多発性潰瘍のある患者
• 十二指腸より下に潰瘍がある場合
• 消化性潰瘍の強い家族歴がある。
• 下痢、脂肪肝、体重減少をともなう消化性潰瘍
• ピロリ菌感染や非ステロイド性抗炎症薬の使用と関係のない消化性潰瘍
• 高カルシウム血症（血中カルシウム濃度の上昇）または腎臓結石に関連する消化性潰瘍
• 治療抵抗性潰瘍
• 手術後の再発潰瘍

生検と組織学的所見

生検

胃がんの診断には、1回の生検で70％の精度が得られるが、基底部と潰瘍の辺縁から採取した7枚の生検標本で99％の感度になる。

ブラシ細胞診は生検の歩留まりを向上させることが示されている。 この方法は、出血性疾患の患者さんが生検時に出血する問題がある場合に特に有効であると考えられる。

組織学的所見

胃潰瘍の組織像は、その期間によって異なります。 表面は腐敗性変化と炎症性変化で覆われています。 この炎症性浸潤の下には、白血球と死組織を伴う活発な炎症が観察されます。

潰瘍標本を評価する場合、最も重要な所見は潰瘍内に存在する可能性のある悪性細胞である。

胃潰瘍の食事療法

胃潰瘍の患者さんには、薬物療法に加えて、完治するまでの間、生活習慣や食生活を見直すよう医師からアドバイスされることがあります。

以前は淡白な食事が推奨されていましたが、現在の研究では、このような食事療法が有益であるとは考えられていません。

胃潰瘍の患者さんには辛いものが好きな方もいらっしゃいますが、現在では、野菜や果物を多く含む繊維質の多い食事に重点を置いています。

また、潰瘍の主な原因であるヘリコバクター・ピロリ菌に対抗する成分が含まれている食品もあります。

• 食物繊維とビタミンA

食物繊維を多く含む食事は、潰瘍の発症リスクを低下させるという研究結果があります。 不溶性食物繊維と水溶性食物繊維の両方がこの関係を示しています。 水溶性食物繊維を多く含む食事と潰瘍のリスク低下の間には、より強い関係があります。

水溶性食物繊維を多く含む食品には、オーツ麦、サイリウム、豆類、亜麻仁、大麦、ナッツ類、オレンジ、リンゴ、ニンジンなど一部の野菜や果物が含まれます。

47,806人の男性を対象とした研究の結果、あらゆる供給源からビタミンAを豊富に摂取する食事は潰瘍の発生を抑制することがわかりました。 野菜や果物を多く含む食事も同様の効果があり、これはおそらく食物繊維の含有量によるものと考えられます。

動物実験によると、ビタミンAは消化管の粘液産生を増加させます。 粘膜の防御機能が低下すると、潰瘍が発生しやすくなります。 したがって、ビタミンAは潰瘍疾患の発生を予防する効果があると考えられています。

ビタミンAの良い摂取源は、レバー、ニンジン、ブロッコリー、サツマイモ、キャベツ、ほうれん草、コールスローなどです。

• 緑茶とフラボノイドを多く含む食品

中国からの新しい研究により、緑茶やフラボノイドを多く含む食品は、慢性胃炎、ピロリ菌感染、胃がんを予防する効果があることがわかりました。 これらの食品は、ピロリ菌の増殖を遅らせる可能性が高いと考えられています。

さらに、緑茶、白茶、ウーロン茶、紅茶を使った最近の実験では、これらのお茶がピロリ菌の増殖を遅らせると同時に、L. acidophilus、L. plantarum、B. lungumなど胃によく見られる有益な細菌種を害さないことが示されています。

ただし、これは試験管内試験であり、実験室内でお茶と細菌を直接比較したもので、人間の体内でこの2つの物質がどのように作用するかについては、直接的な結論は得られません。

実験室での有益な効果は、お茶が5分間浸されたときに最も優れていました。

フラボノイドを多く含む食品には、ニンニク、タマネギ、クランベリー、イチゴ、ブルーベリー、ブロッコリー、ニンジン、エンドウ豆などのカラフルな果物や野菜があります。

• コーヒーとアルコール

カフェイン入りのコーヒーやカフェイン抜きのコーヒーは、胃酸の分泌を促進し、潰瘍の症状を悪化させます。 アルコール飲料は、消化管の保護膜を破壊し、炎症や出血をさらに進行させる可能性があります。

潰瘍の症状を最小限に抑えるには、コーヒーとアルコールの両方を避けるか、制限する必要があります。

• クランベリージュースカクテル

クランベリージュースカクテルを1日2杯（250ml）飲むだけで、胃の中のピロリ菌の繁殖を抑えることができます。 抗生物質耐性が懸念される中、この発見は特に重要です。 クランベリータンニンは細菌を殺さずにブロックします。

抗生物質を使用して感染症を根絶すると、細菌が変異して治療に耐性を持つようになります。 クランベリーは細菌を定着させないか、定着した細菌を体から追い出します。 その結果、炎症を防ぐことができます。

クランベリージュースを使ったカクテルを飲むと効果的です！

個々の食品耐性が重要

香辛料や柑橘類が潰瘍疾患に影響を与えるという証拠はありませんが、これらの食品を食べた後に症状が悪化したという人もいます。

自分に合うものを見つけることが大切です。

特定の食品を食べると症状が悪化することがあります。 これらの食品を制限するか、完全に避けることで体調を整えることができます。 食品グループ全体を排除しないように注意してください。

潰瘍性疾患を患っている方は、食物繊維が豊富で、野菜、果物、全粒粉を多く含む食事に重点を置いてください。

水溶性食物繊維、ビタミンA、フラボノイドを多く含む食品を選ぶようにしましょう。

毎日の飲み物に紅茶を加えることを検討する。 アルコールは適度に飲み、1日2杯まで、女性は1週間に9杯まで（男性は14杯まで）とする。

消化性潰瘍は予防できるのですか？

消化性潰瘍は、アルコール、喫煙、アスピリン、非ステロイド性抗炎症薬、カフェインなど、胃の保護バリアを破壊し、胃酸の分泌を増加させる薬物や習慣を避けることで予防することができます。

ピロリ菌の感染予防には、汚染された食べ物や水を避け、個人衛生を徹底することが必要です。 トイレやおむつ交換、食事の準備の前後には、ぬるま湯と石鹸でしっかりと手を洗いましょう。

痛み止めとアスピリンやNSAIDsの抗炎症作用が必要な場合は、以下の方法で潰瘍を発症するリスクを減らすことができます：

• 胃に優しい他の薬（パラセタモールなど）を試してみる。
• 薬を飲む量や回数を減らす。
• 自分自身を守る方法について、医師に相談する。

ピロリ菌に感染している場合は特に、すべての薬を処方通りに服用することが大切です。