狭心症：安定型または不安定型の胸痛とは何か、またその症状は？

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狭心症はAPという略称で知られるが、angina pectorisまたはangina pectorisとも呼ばれる。ラテン語のangere（収縮する）とpectoris（胸を指す）に由来する。

文字通り、胸が締め付けられるような典型的な症状。
胸痛／胸部圧迫感。

狭心症とは何か、なぜ安定型と不安定型に分かれるのか？
どのように現れるのか？
予防と治療法は？

狭心症は冠動脈疾患の一種です。その発症率は年齢とともに、特に男性で増加します。高齢になると、発症率は男女ともほぼ同じになります。しかし、若い人にも発症します。

APにはいくつかの病型がある。

急性型は不安定狭心症とも呼ばれ、NAPと略される。また、不安定APという病名で呼ばれることもある。慢性型は長期にわたって起こるもので、安定狭心症と呼ばれ、SAPと略される。

もう一つのタイプは血管痙攣性狭心症で、Prinzmetal狭心症とも呼ばれる。

狭心症は虚血性心疾患に分類される。その主な原因は、心筋細胞-心筋細胞-への酸素血液の需要と流れの不均衡である。過度の緊張の結果、需要が増大した場合に最も多く発生する。緊張は肉体的なものだけでなく、精神的なものもある。

これは主に冠動脈（心臓）のアテローム性動脈硬化症による損傷によるもので、冠動脈は筋肉への血流量の増加に対する要求を満たすことができません。血管内径が狭くなっているため、心臓の活動が高まった瞬間に血流が制限されます。同様に、大動脈の狭窄、心臓の肥大、甲状腺機能亢進症もこのような不均衡を引き起こすことがあります。

狭心症の分類は下表の通りである。

狭心症の形態	病態
安定型狭心症	慢性型再発性労作増加により発症 70％が心臓動脈の狭窄によるものである。安静時には15～20分以内に治まる。心電図上、心臓動脈の陥凹部が認められる。
不安定狭心症	不安定APとも呼ばれる。急性冠症候群のサブユニットである。新生AP 悪化した安定型AP 安静時にも起こる長く続く原因は動脈硬化性プラークの破裂とその後の血栓症である。血管は完全に閉塞していない心臓発作である心筋壊死は起こらない。心電図は心動脈の陥凹を示す。
血管痙攣性狭心症	プリンツメタルAPとも呼ばれる。若年者に発症動脈硬化性変化を伴わない 4時間目に発症することが多い。原因は心臓動脈の痙攣または収縮である。血管の完全閉鎖、いわゆる閉塞が起こることもある。心電図は心動脈の上昇を伴う心筋梗塞を示す。心筋の壊死は起こらない

狭心症の原因は、血液供給の必要性、つまり酸素供給と心筋への血液供給のアンバランスにある。心臓の活動（心筋の働き）には、酸素と栄養素の絶え間ない供給が必要であり、同様に代謝産物や老廃物の除去も重要である。

その最も一般的な原因は冠動脈のアテローム性動脈硬化症である。冠動脈の内径や内腔はアテローム性動脈硬化症によって狭くなっている。安静時には、この狭窄が動脈空間の70％を占めることもあり、問題は生じない。しかし、労作によって酸素消費量は増加する。

狭心症と冠動脈または心臓血管のアテローム性動脈硬化症およびアテローム性動脈硬化プラーク — 冠動脈アテローム性動脈硬化症によるAP。出典：Getty Images

この生理的過程には血流量の増加が必要であるが、損傷した血管ではそれができない。その結果、狭心症性（圧迫性）胸痛やその他の問題が生じる。

原因は安定狭心症

肉体的または精神的ストレスの形で、労作が増加したために問題が生じた場合は、安定狭心症である。 SAPは冠動脈疾患の慢性型に分類される。心臓に不可逆的な損傷を与えることはなく、心臓壁の心内膜下層が一時的に血の気がなくなるだけの一過性の状態である。

例えば、重労働、ランニング、長時間の歩行、階段昇降、口論、ストレスなどによって労作が増大する。過負荷を中断すると、遅くとも15～20分以内に不快感が緩和され、完全に消失する。このような形のAPであっても、血管は内径の70％まで狭くなっていることがあり、不快感は負荷の程度と持続時間に左右される。

AP患者では、寒冷な環境、冬の暖かい空気から冷たい空気への移行によって困難が誘発されることがある。

不安定狭心症

その反対は不安定狭心症である。その原因はアテローム性動脈硬化プラークの破裂とそれに続く血小板の損傷層への付加である。血栓、血栓症が形成される。しかし、この状態は血管の内腔を完全に閉鎖することはなく、少なくとも心筋への部分的な血液供給は維持される。

虚血は狭心症の発症と同時に起こるが、壊死や心筋梗塞には至らない。狭心症は安静時に起こり、労作を伴わない。狭心症は20分以上持続する。新規発症狭心症や悪化した安定狭心症はNAPとも呼ばれる。

特殊なタイプとして血管痙攣性狭心症がある。

この型はPrinzmetal's APとも呼ばれる。その原因は動脈硬化性プラークや冠動脈の損傷ではなく、その痙攣（狭窄）である。狭窄の主な原因はわかっておらず、ストレスの増加の結果でもない。しかし、コカインの使用の結果である可能性はある。

通常、冠動脈の攣縮は一過性のもので、30分以内に治まります。若年でも起こり、完全な離脱や心筋梗塞の原因になることはまれです。

この症状の背後には他にどのような原因があるのでしょうか？

APの他の原因としては、アテローム性動脈硬化による狭窄と血管の攣縮が組み合わさった混合型がある。また、冠症候群Xもある。この場合、労作が増大することによって困難が生じる。しかし、冠動脈の攣縮もアテローム性動脈硬化も証明されない。原因はおそらく心臓の最も細い血管のレベルで起こる微小血管の変化であろう。

心臓の虚血は、以下のような他の原因でも起こりうる：

大動脈弁の狭窄
先天性心疾患
心臓肥大
高血圧
甲状腺機能亢進症
川崎病などの血管の炎症
外傷
塞栓症
吸気中の酸素不足
貧血
発熱
頻脈

心臓虚血および狭心症発症の危険因子：

動脈硬化
高血圧
糖尿病
過体重および肥満
血栓症
脂肪代謝障害
- 高血中コレステロール
- 食事中の脂肪過多
野菜や果物の少ない食事や、一般的に良くない食習慣。
運動不足と座りっぱなしの生活
塩分過多
喫煙
アルコール
薬物
過度の心理的ストレス
家族歴および遺伝的負担
男性
高齢

狭心症は典型的な胸部圧迫感として臨床的に現れますが、灼熱感や漠然とした陰性感覚を伴うこともあります。これは胸部不快感としても知られています。患者はしばしば、胸に石があるような、あるいは誰かが胸の上に座っているような感覚を訴えます。

痛みは胸の中央、胸骨の後方に限局しており、肩、上腕、指だけでなく、首、顎、肩甲骨の間、上腹部にも放散することが多い。 SAPでは、労作が痛みを誘発する。

APの難点はその後に生じる：

肉体的労作
- 重労働
- ランニング
- 早歩き
- 長距離歩行
- 階段歩行
- 重度の血管障害の場合は短距離歩行
ストレス、口論、感情状態などの心理的負荷
寒い場所に移動する場合
食後でも食事量が多い場合
安静時でもNAP

APで起こりうる症状

胸痛、すなわち狭心症
- APの典型的な症状として胸部圧迫感
- 圧迫感
- 灼熱感
- 不快感
放散痛
- 肩
- 上肢～指
- 首
- 顎と上顎
- 肩甲骨の間
- 上腹部
息切れ、呼吸困難、息切れ感
吐き気
吐き気や嘔吐感
発汗
顔面蒼白
めまい
失神
短期間の意識消失、虚脱、失神
不安
死への恐怖、いわゆる死の恐怖

狭心症の診断は、病歴と臨床像に基づいて行われる。医師は、発症の条件、その性質、付随する問題を判断する。また、コレステロールや血糖の上昇などの危険因子を特定するために、血液検査も行われる。

基本的な検査としては、心電図検査、24時間心電図検査、いわゆるホルター心電図検査、負荷心電図検査、サイクルエルゴメトリー（ランニング）などが行われる。また、誘発試験や薬剤と画像診断の併用も行われる。その後、心臓とその機能の超音波検査であるエコー検査が行われる。その他の検査法としては、CT、MRI、SPECT（単一光子放射型コンピュータ断層撮影）シンチグラフィーなどがある。

特殊な検査法として、冠動脈造影（血管造影）がある。これは冠動脈（心臓、冠状動脈）の造影X線検査である。カテーテル検査（心臓動脈の方向まで太い末梢静脈にカテーテルを挿入する）とそれに続く造影剤の注入。 X線の連続モニタリングにより、血流の閉鎖障害を検出することができる。

この方法は診断と治療の両方が可能であり、カテーテル検査によって狭窄した動脈を拡大する-血管形成術-こともできる。バルーン形成とそれに続くステント留置の概念はよく知られている。これは低侵襲の手技である。 PTCA、PKI（経皮経管冠動脈形成術/インターベンション）とも呼ばれる。冠動脈造影または血管形成術後の回復は早い。

APはカナダ心臓血管学会（CCS）の方法で以下のように分類される：