心不全：心不全とは何か、どのように現れるのか？

心不全とは、身体、組織、臓器への血液の送り出しが不十分になる状態である。

何らかの理由で心臓の機能が不十分となり、酸素や必須栄養素に対する体の現在の必要量を満たせなくなるのです。

心臓機能不全とはどのような病気なのか、なぜ心臓が機能しなくなるのか、心臓の働きはどの程度なのか、標準的な働きはどの程度なのか、左不全とはどのような病気なのか、右不全とはどのような病気なのか。 これらの疑問に対する答えや、その他の興味深い情報を記事でご紹介します。

心不全とは、心臓の活動が停止することではなく、人体が瞬間的に必要とする量が減少することである。

ヨーロッパでは約1,400万人が心不全に苦しんでおり、その数は増加の一途をたどっている。

心不全は高齢者、特に65歳以上で発症し、この年齢での男女差はそれほど大きくない。 この時期の入院原因としては最も多いと報告されている。

心不全の有病率は70〜80歳で約20〜30％であり、人口の約1％が罹患している。 先進国では罹患率と死亡の原因として一般的である。

罹患率の増加は平均寿命の伸びにもよる。

また、高血圧、心筋梗塞、冠動脈性心疾患など、心臓血管系の他の既存疾患によっても引き起こされる。

欧州心臓病学会によると、その有病率はおよそ以下の通りである：

• 65歳以上の1
• 75歳以上で7
• 85歳以上では15

心不全は40歳以上の若年層にもみられ、高血圧や心筋梗塞がその一因となっている。

心臓は血液を血流に乗せて全身に送り出す筋肉ポンプであり、血液供給に最も敏感なのは脳であるが、心筋自体も同様である。

健康な心臓は、血液供給の増加に対する身体の要求に適応することができ、1分間に排出される血液量、いわゆる分心拍数が増加する。

これは主に運動量が増加したときに起こる。

心臓は一定時間、最大5倍まで活動量を増やすことができる。

安静時の心臓の1分間拍出量は約5リットルで、運動時には最大20リットルになります。

安静時の血液量の約13％は脳への血液供給によって維持されている。

表は、訓練を受けていない人と訓練を受けている人の違いを示している。

表注：訓練された人やスポーツ選手は通常、安静時の心拍数が低い。

心不全にはさまざまなタイプがある

心不全は主に時期によって分けられる。

急性心不全と慢性心不全があり、その時期が重要であり、主に治療法の違いという点で重要である。

急性心不全は、心筋梗塞のような新たな疾患や、血圧が高すぎる場合（高血圧クリーゼ）に突然発症する。 また、すでにある慢性心不全の悪化が原因となることもある。

一方、慢性は長期にわたる経過をたどる。

健康状態の悪化は、例えば、過度の（不釣り合いな）身体的ストレスだけでなく、心理的ストレス、治療法の違反や不順守、他の持病、突然の高血圧発症などによって引き起こされる。

心不全の他の分類と区分の例

• 急性（突然発症）
• 慢性（長期にわたって発症する）
• 左側性（左室機能不全）
• 右側性（右心室機能不全）
• 両側性（両心室が機能不全に陥った場合、通常はその後両心室が機能不全に陥る）
• 収縮期機能不全（心室が十分に収縮できない、すなわち十分な血液を収縮させて循環に送り出すことができない場合）
  • 心臓の拡張（心筋の肥大）につながることがある。
• 拡張機能不全（心臓の筋肉が十分に拡張できない、すなわち弛緩して血液を十分に満たすことができない場合）。
  • 主に心肥大（心臓の肥大）の場合

NYHA（ニューヨーク心臓協会）分類：

1. NYHA I - 体力を使っても不快感はないが、検査結果が正常でない。
2. NYHA II - 身体的労作が増加すると困難が生じる。
3. NYHA III - 少しの労作で活動が制限され、安静時には不快感は消失する。
4. NYHA IV - 身体活動を除くと安静時に不快感がある。

心筋梗塞による急性心不全には、いわゆるKillip分類もある：

• Killip I - 心不全の徴候なし。
• Killip II - 肺底上部の検査で聞こえる喘鳴。
• Killip III - 心原性肺水腫。
• Killip IV - 心原性ショック

質問：心不全はどのくらい続くのですか？

答え：急性心不全か慢性心不全かによって異なります。

急性心不全

急性（突発性）心不全は、数分から数時間、時には数日以内に急速に発症します。

最も重篤なのは息切れです（その他の問題は症状の項に記載）。

この症状は生命を脅かす。

このタイプでは、ただちに専門家の介入が必要である。 この時、罹患者の肉体的・精神的な完全な平静が非常に重要である。

これはどういう意味ですか？

• 座っているか、半座位の姿勢である。
• 一歩も動かない！
• 何もしゃべらない。
• 息切れのために話すことさえできないかもしれない。
• 周囲の雰囲気を穏やかに保つことも同様に重要である。
• 救急隊を呼びましょう。
  • 救急オペレーターと協力する。
  • 彼の質問に落ち着いて答える。
  • 救助が到着するまでの総時間を長くしない。

急性型は、血液を十分に送り出すことができなくなる心機能障害が突然発症したものと定義される。

肺や体に血液がたまり、臓器、特に脳や心臓に血液が十分に供給されず、酸素やその他の栄養が不足する。

うっ血性心不全：血液の蓄積（うっ滞または停滞）...専門的にはうっ血（ラテン語で臓器に血液がたまる）とも呼ばれる。

心血管系の別の疾患、冠動脈疾患、高血圧、心筋梗塞などから生じるが、すでに生じている慢性心不全の急性増悪というメカニズムもある。

しかし、原因は心臓以外（心臓や循環器系以外）にあることもあります。

慢性心不全

慢性心不全の経過は長期的で、数カ月から数年続く。

このタイプはより一般的で、主に冠動脈性心疾患や心臓発作の後に生じます。

心臓は次第に血液を十分に送り出す能力を失い、疲弊して弱くなる。

心臓は血液量の減少を補おうと、より強く働き、心拍数を増加させる。 脈拍が速くなる。 これがまた心筋を弱らせる。

心不全による死亡率は一部の癌よりも高く、慢性心不全患者の半数までが4年以内に死亡すると報告されている。

左心不全

左心不全、または心臓の左心室の機能不全。 肺から左心を通って体内の血流に血液を送り出すことに問題がある。

血液は肺にたまる。

肺にうっ血が生じると、血圧が肺血管の液体を保持する能力を上回り、その結果、肺の部屋は液体であふれかえります。

肺水腫（肺の腫れ）が起こります。

これが息切れの原因です。

専門的な検査では、肺に液体がたまっていることを、ゼーゼー、ゴボゴボといった呼吸音で確認することができます。 これらは呼吸随伴音と呼ばれます。

軽症の場合は、労作時に呼吸困難が現れますが、その場合は安静が重要で、その後、呼吸困難が緩和されます。

さらに進行すると、中等度の労作や短距離の歩行、横になっただけでも息切れが起こるようになる。 患者は横になれないと言い、半座位の姿勢で寝ている。 夜間、横になると安静時の息切れを伴う。

重症の場合は、劇的で急激な息切れと窒息がみられる。

息苦しさは突然現れ、肺に水がたまっているのが遠くからでも聞こえる。

音波現象は音声内視鏡で調べる必要はないが、呼吸時に肺から水分がゴボゴボと出る音は遠くからでも聞こえる。

肺の血管に血液がうっ滞（うっ滞）し、右側の心臓の圧力が高くなるためです。

右心不全

右心不全では、心臓の前方、すなわち体内に血液が貯留する。 慢性経過で最初に現れるのは、下肢のむくみである。 貯留した体液は、最初は足首のむくみとして現れ、後にすねの上部へと進行する。

心疾患では、両下肢に同じ程度の腫れがみられますが、片方の下肢だけが腫れる場合は、炎症や静脈瘤など静脈に問題があることを示しています。

門脈循環の血圧が上昇すると、肝臓の肥大が現れます。

急性右心不全では、この程度の水腫は生じず、呼吸困難として現れる。

なぜ起こるのか？

原因はさまざまで、心臓、血管、心臓弁に起因するものもあれば、心臓以外の原因（いわゆる非心臓性原因）もある。

最も多い原因は虚血性心疾患（70％）と心臓発作後の状態である。 心筋症と弁膜症はそれぞれ10％にみられる。

また、患者と医師の協力が得られなかったり、治療が不十分であったり、省略されたりすることもあります。 同様に、心臓の弱い人の水分摂取量が多すぎることもあります。

表は心不全の原因をいくつか列挙したものである。

心不全は全身にも影響を及ぼす。 臓器への血液供給が障害されるのである。 脳はもちろん血液供給に最も敏感だが、心筋自体も同様である。 臓器が正常に機能するためには、酸素と栄養の継続的な供給が必要である。

心不全の影響が予想される場所

• 中枢神経系-脳、機能障害、知性、記憶など。
• 腎臓-体内の水分貯留
  • むくみの悪化
• 肝臓-肝腫大（肝臓の肥大）
• 筋肉疲労
• 心臓のリズム障害（特に心房細動、頻脈
  • 塞栓症（脳卒中、心臓発作）のリスク増加
• 下肢のむくみ、腹水、アナザルカ
  • 肺水腫
  • 水胸（胸腔内の水）
• 息切れ

心不全はどのように現れるのか？

心不全で起こる症状は、心不全の一形態につながります。 筋力低下、疲労、非能率などの一般的な症状もみられます。

息切れ

息切れ（呼吸困難）は労作時に最初に起こります。

上記のNYHA分類にあるように、最初は激しい労作時のみですが、その後、中等度の労作時、歩行時、数メートル歩いた後などに起こります。 生活の質を制限します。 最も重症の場合、安静時呼吸困難がみられます。

体位と呼吸...冠動脈疾患や慢性心不全のある人は、半座位でも高い姿勢で寝なければならないことが多い。 夜間は背中と頭の下に枕を多く置く。

警告のサインは、半座位が完全に制限され、座位-整形外科的姿勢-を強いられることである。

起座呼吸は、重症の呼吸障害であり、患者は横たわることができず、体位を変えることを強いられる。

少なくとも座るか立つかしなければならず、テーブルの上などに手をついて体を支えることが多い。

多くの場合、息切れや安静時呼吸困難は夜間や朝方に起こる。 このため、このタイプの息切れは心臓病患者（心臓病の治療を受けている人）にとって憂慮すべきものである。 専門医による検査と治療が必要である。

むくみ（浮腫）

右心不全か左心不全かによって、浮腫の出方が異なります。 また、急性か慢性かも異なります。

左心不全の場合、肺にむくみが生じ、息切れが生じます。 急性の右心不全の場合、むくみが生じるまでに時間がかかりません。 息切れが最初に生じます。

左心不全と水腫

左心不全では、肺に血液がうっ滞します。 右心室の血圧がある限度を超えると、血液中の水分が肺の部屋に浸透します。

この場合、重症度が異なります。

まず肺の下部、つまり肺の底部で聴診が行われる。

心不全に関連して、心性喘息という言葉もある。 これは発作性の咳で、特に夜間に起こる。

重症で急性の経過をたどる場合は、急速に進行する重度の肺水腫を伴うことがあり、肺から水が泡立つような喘鳴が遠くから聞こえることがある。

咳は、ピンク色で血の混じった泡状の粘液を吐く。

迅速かつ専門的な治療がなければ、左心不全で死亡する。

右心不全と浮腫

右心不全では、心臓の前と肺の前で全身に水が貯留します。

最初は体重が増加する。

その後、足首に水がたまり、脛骨までむくみが続く。 両下肢が同じようにむくんでいるかどうかに注意することが重要である。

片足だけが腫れている場合は、別の原因を考える必要がある。

進行すると腹部も腫れ、肝臓が肥大します。 腹痛や右脇腹の痛みもみられます。 上肢や全身が腫れることもあります。 その場合はアナザルカと呼ばれます。

その他の症状

身体は重要臓器（脳と心臓）への血液供給障害を補おうとします。 その結果、身体の他の部分への血液供給が減少します。

腎臓が最初にそれを感じ、その機能が低下することで、体内の水分貯留が悪化する。

筋肉の衰えは、筋肉への血液供給の減少が原因である。 疲労、運動不足、全身の衰弱が起こる。

心房細動やその他の不整脈は塞栓症（血栓）の危険性があり、心臓から体内に血栓が排出される。 これが脳卒中の発生機序であることが多い。

息切れだけでなく、夜間頻尿（夜間頻尿）で夜間に目が覚めることもあります。

呼吸困難は皮膚の青色変色（チアノーゼ）を伴い、指や唇に顕著に現れます。

以下のような症状：

• 落ち着きのなさ
• 死の恐怖
• 心臓発作や肺塞栓症が続いている場合の胸痛
• 冷や汗
• 皮膚の蒼白
• 乾いた咳
  • 後に述べたピンク色の泡を吐く咳
• 承認
• 混乱
• 頸静脈充満の増大
• 低血圧
• 頻脈（脈が速くなること

その他起こりうる問題

• めまい
• 虚脱
• 四肢の冷え
• 脳への血流低下による知的障害
• 排尿減少（乏尿）
• 腹腔内貯水
  • 食欲不振
  • 吐き気
  • 便秘
  • 腹部膨満感
  • 皮膚の黄変（肝機能障害による）

診断は主に病歴と身体診察に基づいて行われる。

心不全の場合は、聴診による呼吸現象（喘鳴、ゴロゴロ音）の有無を評価し、その後、心活動とその規則性を評価する。

胸腔内の液体の有無も重要で、頸静脈の充満の増大も検査で確認できる。 肝臓の腫大は触診で評価し、脈拍の質と規則性も評価する。

血圧、脈拍、血中酸素飽和度（ヘモグロビンの酸素飽和度）を測定します。 正常値は97％以上ですが、肺水腫では90％を大きく下回ります。

重要な画像診断法として心エコーがある。

左室駆出率の値：

心臓の駆出率も測定される。 50％以上が正常とされる。 50～40％が軽度の機能障害、30～40％が中等度の機能障害である。
30％未満を重度の機能障害という。

この場合、心臓の働きは40％か30％といわれる。

次に胸部X線検査が行われ、心臓の大きさ、肺や胸腔内の胸水の有無が評価される。 あるいは腎臓と腹部のSONOが追加されることもある。

慢性腎不全の場合は、毎日の体重測定が重要で、これにより体内の水分貯留の程度がわかります。

血液検査では、血球数、肝機能検査、ミネラログラ ムが行われ、その他の血液パラメータも検査される。

一般に心不全ではナトリウム利尿ペプチドBNPやトロポニンの上昇が認められる。

心電図

心不全では心電図に病的所見がないこともあるが、胸痛があれば状況は一変する。

心不全を伴う急性心筋梗塞の狭心症なのか、右心室が機能不全に陥る肺塞栓症なのかを判断する必要がある。

心電図では心房細動などのリズム障害も発見される。 このような場合には抗凝固療法が重要である。

これらの検査は心臓や血管の状態を知るために重要です。

鑑別診断

この部分は、他の病気や問題を示す可能性のある問題を鑑別するためのものです。

例

• 不整脈
• 僧帽弁狭窄症
• 肺塞栓症
• 気胸（胸腔内の空気）
• 液胸（胸腔内の液体）
• 肺疾患、慢性閉塞性肺疾患、線維症、喘息、肺炎
• 代謝性疾患、尿毒症、ケトアシドーシス
• 貧血
• 精神疾患、不安神経症、パニック神経症、過呼吸

慢性心不全は数カ月から数年にわたる長期経過が特徴で、急性増悪や心不全を合併する。

急性増悪時には入院治療が不可欠である。

初期には、疲労、筋力低下が典型的で、体液貯留のため体重が増加し、その後、両足のくるぶしやすねに水がたまるようになります。

足首や脛骨の皮膚を指で押すと、くぼみが残り、それはゆっくりと皮膚の表面と融合していきます。

腹部の腫脹は腹痛、右肋骨下部の触診に敏感な肝臓の腫大を伴う。 腹部は膨満し、食欲不振になる。 後期に腹水が出現する。 深刻な症状は全身の腫脹である。

呼吸は障害され、特に労作時に障害される。 階段歩行は問題である。 その後、歩行距離の減少は慢性型の悪化を示す。

心不全患者では体位が重要である。

睡眠は半座位でしかとれず、後に下肢を下げた完全な座位でしかとれなくなる。 この時点で専門医の治療を勧められる。 症状の改善を待つのは危険である。

夜間は、息苦しさや喘息様心音に加え、頻尿が起こり、専門的には夜間頻尿と呼ばれる。

高血圧は多くの場合、心不全悪化の手がかりとなる。 逆に低血圧は心臓機能の低下を示す。 その時にはすでに代償機構として心臓が上昇している。

急性型の心不全の特徴は、経過が速いことである。

数分以内に健康状態が悪化することも珍しくない。

呼吸困難が主な症状で、ピンク色の泡を吐く咳を伴うこともある。

静かな呼吸困難、窒息、急速な呼吸、話すことも動くこともできない、生命への恐怖、顔面蒼白、血圧低下、脈拍の速さ、冷や汗、唇、指、鼻の青い皮膚（チアノーゼ）、霜降り状の皮膚、うっ血＝心原性ショック。

心原性ショックは心不全の中で最も重症で、予後は非常に悪い。

どのように治療するのですか？ 治療法のセクションに記載します。