血栓塞栓症はなぜ起こるのか、肺塞栓症との関係は？

血栓塞栓症は、急性冠症候群や脳卒中とともに、人の健康と生命を著しく脅かす疾患群である。

心血管疾患は、制御不能な危険因子と制御可能な危険因子に基づくものである。

これはどういう意味か？

第一のグループは、制御不可能な要因から構成されており、その例としては、年齢の増加や遺伝的素因が挙げられます。 これらは私たちの行動で変えることはできません。

第二の部分は、私たちの行動によって直接影響を受ける要因のグループである。 例えば、運動不足、過体重や肥満、喫煙、食事摂取、心理的負荷、一般的なライフスタイルなどである。

血栓塞栓症は、先進工業国では最も一般的な死亡原因の一つであるが、健康な人々ではまれである。

健康な集団ではまれで、40歳未満の人口の約0.01％、40～60歳の人口の0.1～0.2％が罹患する。

健康な集団における血栓塞栓性疾患のリスクは、生活中に起こる様々な状況によって著しく増加する。 すでに関連した先天性・後天性の出血性疾患が大きく寄与している。

その結果、多因子の影響が発生率を著しく増加させる。 A...関与する因子が多ければ多いほど、合併症の発生率は高くなる。

十分な予防は逆効果である。

予防＝病気の発症を防ぐための一連の活動＝病気からの保護。

効果的で時宜を得た予防は、合併症発症のリスクを著しく減少させる。

血栓塞栓症による死亡率を50～75％減少させることが報告されている。

血栓塞栓症は2つの病態を併せ持っている。 それらは以下の通りである：

1. 深部静脈血栓症
2. 肺塞栓症

このように、この病気は血栓（静脈内の血の塊）の存在と肺循環への塞栓によって引き起こされます。

深部静脈血栓症とは？

静脈系に病的な血栓（血栓）が形成されることを特徴とします。

血栓の形成は下肢の静脈に最もよくみられますが、骨盤内、腎臓や上肢の静脈、また大きな空洞の静脈に直接血栓が形成されることもあります。

血栓ができる部位によって、次のような法則があります：

血栓ができる位置が高ければ高いほど、肺塞栓症のリスクは高くなります。

血栓症は、血管や心臓で血液が凝固し、血液凝固と線溶のバランスが崩れた病態です。

血液凝固（血液凝固）は傷害時の出血を防ぐためのものであり、線溶は血栓を溶解するプロセスである。

無傷の血管では通常、血栓は形成されない。 これは線溶のプロセスを調節しているためである。

バランスが乱れると、2つの状態が生じる：

1. 過剰な血液凝固＝血栓症
2. 出血状態＝過剰出血

塞栓症の形成は、下肢の静脈に血液が蓄積し、その血流が変化することによって促進される。 血栓症が高い位置で起こるほど、血栓が破れる危険性が高くなる。

深部静脈系とは、要するに動脈を取り囲むように走る太い静脈のことで、血液は細い静脈の合流部や人体の表在部から深部静脈系に流入する。

一般に、深部静脈血栓症の発症には、血流動態（血液の流れ）の変化、血液の凝固障害、血管壁の破壊が関与している。

さらに線溶系の現状。

塞栓と塞栓症とは...

広義には血管系に異物が侵入した状態。

塞栓は以下のような理由で起こる：

• 血栓＝血栓塞栓症
• 脂肪＝脂肪塞栓症
• 空気塞栓症
• 羊水
• 腫瘍細胞
• 異物

血栓塞栓症では、静脈の壁で増殖した血栓が放出された後、血液中に排出される。 そして、その大きさに応じて、体の他の部分の血管を詰まらせる。 塞栓症が発生する。

例として、肺における塞栓症がある。

表中の発生部位別の血栓塞栓症

肺塞栓症は、肺血管が閉塞することで発症する。 閉塞の程度と塞栓の大きさによって、全体的な経過と病態が決定される。

肺塞栓症は死亡リスクの高い急性疾患であり、放置すると30％にまで上昇すると報告されている。

肺主幹部への大量塞栓は反射性心停止を引き起こし、死に至る。

血栓塞栓症、その原因、症状、治療についてもっと知りたいですか？

血栓塞栓症について詳しく見てみましょう。

血栓塞栓症は、深部静脈血栓症と肺塞栓症の2つのサブユニットからなる疾患プロセスです。

1.血栓症

血栓はさまざまな部位に発生するが、最も多いのは下肢静脈であり、上肢、骨盤、大静脈に発生することは少ない。

下肢からの塞栓が85％を占める。

脛骨部の血栓症は無症状または軽度であり、これらの血栓は通常溶解し、塞栓の原因とはならない。

血栓が形成され、その後溶解する。 不快感を起こさないか、軽度の症状しかない。 塞栓の原因ではない。

膝窩静脈（膝窩静脈）以上に血栓があると状況が変化し、リスクが増加する。

このような血栓は下肢の血管壁に付着していますが、血栓の末端は高い位置の血流中を自由に浮遊しています。 これが破れて塞栓を形成する危険性があります。

静脈血栓症の形態

1. 上行性-ふくらはぎの静脈にできた血栓が、数時間から数日、あるいは数週間以内に大腿部や骨盤へと広がっていくもの。
2. 経筋膜性 - 下肢の表在静脈から発生し、深部静脈血栓症に拡大する危険性がある。
3. 下行性-血栓は骨盤部に発生し、下肢の大きな腫脹、疼痛、下肢の変色を引き起こす。

2.肺塞栓症

肺血栓塞栓症は、剥離した血栓が肺動脈を閉塞する疾患である。

肺血栓塞栓症は、剥離した血栓が肺動脈を閉塞する疾患である。

肺塞栓は、肺循環が機械的に閉塞したときに起こる。 この閉塞は、どの程度でも、どの部位でも起こりうる。

血管の閉塞の程度は部分的であったり完全であったりする。

閉塞の形態は以下の通りである：

1. 末梢、分葉下-軽度
2. 中枢性の分葉状-中等度
3. 巨大閉塞を伴う中枢型-重症型、心不全から死亡まで

深部静脈血栓症＋肺塞栓症

血栓塞栓症＝深部静脈血栓症に起因する肺塞栓症。

これら2つの病態は、異なる病態や病理学的プロセスの結果として発症することがほとんどである。

冠症候群、脳卒中に次いで3番目に多い疾患であると報告されている。

血栓塞栓性疾患の場合、診断の遅れと疾患に伴うリスクの過小評価が特に重要である。

疾患の経過は、臨床的に症状のないもの（無症状）から軽症のもの、重篤なもの、死に至るものまで様々である。

血栓塞栓症の原因は？

この病態生理学は、1856年にドイツの医師ルドルフ・ルートヴィヒ・カール・ヴィルヒョーによって報告されている。

Virchowの3要素には以下が含まれる：

1. 血行動態（血管内の血流）の変化
   • 血流の乱れ
   • 血液のうっ滞
   • 例えば
     • 動脈瘤（どうみゃくりゅう）
     • 心不全
     • 弁膜症
     • 手足の運動制限
     • 長時間の移動
     • 血管の機械的圧迫
2. 凝固障害（血液が固まりやすくなる）
   • 血液凝固系のバランスの乱れ
   • 遺伝的要因
   • 後天性疾患（炎症性疾患、腫瘍、妊娠、喫煙など
3. 血管壁の破壊
   • 血小板や他の血液凝固成分が壊れた血管内壁に付着する。
   • 原因としては
     • 外傷
     • 手術
     • 血管の病理学的過程、および血管の近傍に存在するもの

血栓塞栓症には多因子の影響が関与している。 健康な人の場合、発症のリスクは低い。

しかし、因子が増えると状況は変化する。

因子が多いほど血栓塞栓症のリスクは高くなります。

一般的に、危険因子には以下のようなものがある：

• 年齢 - 高齢
• 3日以上の固定 - 手術以外の入院も含む
• 自動車、飛行機など4時間以上の長時間の移動。
• 妊娠、出産後6ヵ月以内
• ホルモン治療やホルモン避妊薬の使用
• 大手術
• 3～4時間を超える長時間の手術
• 麻酔の種類
• 静脈血栓症の既往歴
• 脳卒中の既往歴
• 急性心筋梗塞の既往歴
• 心不全
• 静脈瘤-下肢静脈瘤
• 外傷
• 多発外傷-重大なメカニズムによる複数の臓器系や器官の外傷性損傷（例：交通事故、高所からの落下など）
• 頭部および脳外傷、脊髄および脊髄損傷
• 下肢の外傷と骨折
• 血管のカニュレーション（特に中心静脈カテーテル
• 心臓弁膜症、心臓弁置換術、ステント
• 先天性心疾患
• 脱水
• 敗血症
• 肥満
• 薬物
• 喫煙
• 腫瘍性疾患、癌
• 血液疾患および遺伝性凝固障害
  • 血小板減少症
  • 第V因子ライデン
  • 抗リン脂質症候群
  • アンチトロンビンIII欠乏症
• その他の疾患
  • 腎臓
  • 潰瘍性大腸炎
  • 血管炎およびその他の全身性感染症
  • 全身性エリテマトーデス

興味深いことに

手術との関連では、リスクの増加は主に股関節手術で報告されており、人工股関節置換術のような整形外科手術と骨折の両方で報告されている。

人工関節置換術、人工関節＝股関節全置換術である。

この文脈では、人工股関節全置換術のリスクが0.7％から30％に増加することも報告されている。

人工膝関節全置換術の場合、リスクは1.8～7％である。

どのような外科手術でも血栓塞栓症のリスクは増加する。

しかし、腹腔鏡下手術は介入率を減少させ、また、より迅速に患者を移動させるので、リスクは0.06％から0.9％に減少する。

+

悪化させる危険因子

• 年齢40歳以上。
• 肥満
• 喫煙はリスクを1.5倍まで高め、6ヵ月後には非喫煙者のレベルまで低下させる。
• ホルモン治療-リスクは2倍
• ホルモン避妊薬-3倍のリスク
• 妊娠とその6週間は、他の要因とともにリスクが最大5倍になる。
• 癌は血栓塞栓症発症の大きな要因であり、化学療法の副作用と患者の固定化がこれに寄与している。

血栓塞栓症の危険因子を表に示す。

小児および青年期における血栓塞栓症

血栓の発生は小児期や青年期にも起こる。 後天的な危険因子が主要な要素である。

中でも主な危険因子は以下の通りである：

• 中心静脈カテーテルの挿入（太い静脈へのカニュレーション）、すなわち上・下大静脈およびその近傍の支流（頸静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈）へのカニュレーション
  • または臍帯カテーテルと別の血管カテーテル
• 外傷および多発外傷
• 大手術後
• 心臓の欠陥
• 人工弁置換術
• 自己免疫疾患
• 川崎病
• 臓器移植後
• 思春期の少女におけるホルモン避妊
• 喫煙
• 血液凝固過剰の先天性疾患

血栓症の最も多い部位は以下の通りである：

• 静脈へのカニューレ挿入部位
• 腎静脈
• 門脈
• 右心房
• 思春期の下肢静脈

症状はいくつかの要因によって異なります。

ほとんどの場合、ふくらはぎの静脈にできた血栓は治療しなくても完全に溶解しますが、約20％は上方向に拡大します。

ふくらはぎの血栓のリスクは低く、血栓の位置が高いほどリスクは高くなります。

しかし、ふくらはぎの血栓症は大量肺塞栓症の発症の可能性もあるとする研究もある。

血栓症は下肢静脈の弁の損傷という点でも深刻です。

興味深いことに、下肢静脈系の弁は、血液が重力に逆らって上方へきちんと流れるのを助けている。 弁のほかに、下肢の筋肉と深部静脈が走る動脈の脈動も血液の流れを助けている。

血栓症になると、以下のようなさまざまな症状が現れます：

• 下肢の腫れ
  • 特徴的な左右非対称の片側の腫れ
  • あるいは、両下肢の腫脹が悪化し、片下肢のみがより顕著に腫脹する。
• 下肢痛
  • 動くと悪化する
  • 四肢の緊張感
  • 脚の重だるさ
  • 触覚痛
• 下肢の運動制限
• 表在静脈の充血増加
• 下肢の温感

肺塞栓症は以下のような症状が現れる：

• 突然の呼吸困難（息切れ）
• 急速な呼吸（頻呼吸）
• 心拍数の増加（頻脈）
• チアノーゼ（皮膚の青み）
• 胸痛
• 咳
• 吐血
• 体温の上昇
• 大量塞栓も起こる：
  • 不安感
  • 死の恐怖
  • 虚脱
  • 点状出血（針の頭のような小さな血の噴出）
  • 右心不全
  • ショック状態-心原性ショック
  • 死亡

肺循環の30～50％が閉塞すると肺塞栓症になると報告されている。

慢性合併症としては、血栓後症候群、慢性血栓塞栓性肺高血圧症、肺性冠症候群がある。

血栓塞栓後症候群は静脈が障害された状態であり、静脈は血栓部位で狭窄し、弁が損傷している。 このため、血液を心臓に向かって押し上げる機能が障害され、下肢に血液の停滞（血液貯留）が生じる。

このような変化は、血栓症の形成に再び寄与する。

腫れだけでなく、四肢の痛み、皮膚の変化（皮膚の色や質）、さらには潰瘍の形成によっても現れます。 これらは脛骨潰瘍としても知られています。

診断には病歴が重要であり、既往歴では血栓症の既往を調べることが重要である。 女性では、過去に中絶を繰り返したことの有無が重要である。

血栓症や凝固能亢進状態は流産の高危険因子である。

さらに、血栓症だけでなく、心筋梗塞や脳卒中などの病気の発生を確定するために家族歴がとられます。

続いて

重要なのは身体診察と疾患の臨床像である。

この場合、両下肢を診察し、その周囲径、腫脹、色、皮膚温、脈動の有無、表在静脈の充満状態などを比較します。 ホーマンス徴候や足底徴候などの特別な検査も加えます。

血圧、脈拍、心拍の規則性、酸素による血液の酸素化、呼吸数などを調べ、チアノーゼの可能性がないか、口唇や粘膜だけでなく末梢への血液供給を監視し、実際の呼吸と心臓のエコーを音声内視鏡を使って聴診する。

血液検査のための採血も重要で、血球数、各種凝固因子値、一般凝固検査、Dダイマー、生化学検査、肝機能検査、遺伝子検査などが行われる。

+

重要な検査法には以下のものがある：

• 心電図
• エコー
• デュプレックス超音波検査-血管の検査で、四肢全体の血管と血流の状態を示す。
• 静脈造影-侵襲的な方法で、造影剤を投与する。
• CTスキャンと血管造影
• MRI＋血管造影

鑑別診断では、心不全、心筋梗塞、呼吸不全（呼吸不全）、呼吸器感染症、肺疾患、肝疾患（肝硬変、癌、機能不全）、腎臓病、外傷後、腫瘍、膿瘍、リンパ腫、血栓性静脈炎など、他の疾患についても考える必要があります。

肺塞栓症の可能性を評価するために、GenevaスコアやWellsスコアのような様々なスコアリングシステムも利用可能である。

表は肺塞栓症を想定したWellsスコアです。

この病気の経過は、血栓ができた部位とその範囲に直接左右されます。

ふくらはぎの静脈に小さな血栓が存在しても、それ自体は現れないことがあります。 これは臨床的には無症状（無症状）の経過をたどります。

このような小さな血栓は通常、必要な治療を行わなくても自然に溶解し、塞栓の原因にはなりません。

また、軽い不快感を伴うだけで、脚の重だるさ、ふくらはぎの痛み、軽い腫れなどの症状を伴うこともあります。

このように、数日から数週間進行することもあります。

腫れだけでなく、血栓症がその後進行（進展）することもあります。

むくみが悪化する原因は、下肢の静脈弁の機能低下や重力に逆らった血流不足による下肢のうっ血（血液の貯留）です。

この時点で、合併症（塞栓症）のリスクも高まります。

剥離後の血栓は塞栓と呼ばれる。

塞栓が右心へ侵入すると肺循環へ排出される。

塞栓の大きさや塞栓の場所によって、健康上の問題が生じる。

例えば、突然の息切れ（空気不足感）、咳、さらには吐血、胸痛、死の恐怖、そして大規模な肺塞栓症で肺動脈が閉塞した場合には、死に至ることもある。

予防と予防策は重要である...

合併症が発症する前に予防し、的を絞った予防を行うことが重要である。

抗凝固薬や弾性ストッキングの着用が推奨される。

入院の場合は、患者が長期間固定されないように、早期の移動が重要である。

長時間の座位での作業や、長時間の単調な座位や立位を避ける場合も予防が必要である。 そのため、十分な運動が必要である。

下肢を高い位置にすることで、上半身への血液の還流がよくなり、下肢静脈の圧迫が軽減されます。

十分な運動と座りっぱなしの生活を制限することが重要です！

定期的なスポーツ活動は良い予防になります。 医学的な問題だけが制限要因になることもあります。 しかし、毎日十分な時間歩くだけで十分です。

もう一つは、合理的な食事と十分な飲酒である。 適切な体重を維持することが必要である。

注意：喫煙は完全に避けること。

車や飛行機で長時間移動することがありますか？

医師に相談すれば、適切な予防法を教えてくれるでしょう。

移動中やデスクワーク中にも、以下のような予防法があります：

• 十分かつ定期的な休憩
• 姿勢や歩き方を変える。
• 下肢の筋肉の運動
  • つま先を上下させる
  • ふくらはぎ、太もも、お尻の筋肉のストレッチ
• 禁酒、禁煙
• 水分を十分にとる。
• 睡眠薬を飲まず、寝ない。
• 弾性着圧ストッキング