重症筋無力症：重症筋無力症とは何か？

重症筋無力症（MG）は、筋骨格筋の神経筋接合部に影響を及ぼす最も一般的な疾患である。

発症率は人口10万人あたり200例であり、まれな疾患であるが、ほとんどの医師が診療の中で遭遇する疾患である。

この疾患は、若い女性や年配の男性が罹患することが多い。

小児期のMGは欧米諸国では比較的まれで、主にアジア諸国で発症し、患者の約50％が15歳未満である。

典型的な症状としては、変動性の筋力低下があり、午後や労作後に顕著である。 逆に、午前中や休息後には症状はみられない。

通常、眼、頸部、四肢の筋肉が侵される。

小児では、主に眼球外筋の筋力低下の症状が現れる。

筋力低下は、神経筋接合部、いわゆる神経筋円板を介した電気インパルスの伝達が制限されることによって起こる。

神経筋円板は神経終末と筋繊維が結合する部分で、この結合によって神経から筋肉への電気インパルスの伝達が確保される。

神経同士、または神経と筋肉が結合することをシナプスという。 シナプスの特殊なものも神経筋円板である。

アセチルコリンという特定の化学物質が神経から神経と筋肉の隙間に分泌され、筋繊維上の受容体に結合し、筋収縮につながる化学反応のカスケードが始まる。

このようにして、私たちの体内のすべての運動が制御されているのである。

重症筋無力症では、自己抗体（免疫抗体）が体内組織に対して産生される。

これらの自己抗体は隣接する2つまでのアセチルコリン受容体を占拠し、十分な神経筋伝達の能力と機能的予備力を低下させる。

さらに、免疫プロセスが活性化され、筋のシナプス後膜が破壊される。 これにより、神経筋伝達プロセスは完全に機能しなくなる。

つまり、運動に関する情報は神経によって正しく伝 達されるが、筋肉には届かなくなり、最終的に運動は行われな くなるのである。

MGの患者の約80％が、これらの特異的自己抗体の存在に陽性反応を示す。

45歳以前に発病した若年者では、胸腺がMGの発症に重要な役割を果た します。

胸腺（幼児腺としても知られる）は、小児期にTリンパ球が形成される主要な免疫器官であり、胸郭に位置し、その大きさは年齢とともに変化する。

小児期には最も大きく、甲状腺から心臓までの大きさに達するが、加齢とともに縮小し、脂肪組織となる。 成人期には小さくなり、胸骨の後方に位置し、不規則な形をしている。

人によっては、胸腺の過形成、つまり胸腺の細胞が増殖して大きくなることがあります。

これらのいわゆるミオイド細胞の表面には、アセタルコリン受容体（AChR）に類似したタンパク質が存在し、Tリンパ球によって異物として認識され、それに対する自己免疫攻撃が開始される。

その結果、Tリンパ球とBリンパ球の両方が活性化し、自己抗体が産生され、自己免疫炎症が起こる。

さらに、筋肉には構造タンパク質である「筋特異的チロシンキナーゼ（MuSK）」など、他のタンパク質も存在する。

この蛋白質に対する抗体や、シナプス後膜の他の構造に対する抗体も、重症筋無力症患者の一部で見つかっている。

重症筋無力症におけるMuSKは、他の自己抗体による重症筋無力症とは全く異なる臨床的特徴を有する。 女性に多く、眼筋外筋は比較的温存され、眼瞼挙筋、顔面筋、頚部筋がよく侵される。

筋無力クリーゼもMuSK MGではよくみられます。

患者の約13％が進行中の悪性腫瘍に関連した筋無力症である。 この時、筋無力症は腫瘍随伴性と呼ばれる。 最も一般的なものは胸腺腫であり、これは胸腺の良性腫瘍である。

重症筋無力症は自己免疫疾患であるため、自己免疫性甲状腺炎（甲状腺炎）など他の自己免疫疾患と合併することが多い。

重症筋無力症の分類

臨床症状のタイプと自己抗体のタイプにより、重症筋無力症は異なるサブグループに分類される。

各グループは治療に対する反応が異なるため、予後も異なる：

• 早期発症型-発症年齢が50歳未満で、胸腺過形成を伴う。
• 遅発型-発症年齢が50歳以上で、胸腺の萎縮（縮小）を伴う。
• 胸腺腫を伴うMG
• 抗MuSK抗体を伴うMG
• 眼性MG - 眼球運動筋のみによる症状
• AChRおよびMuSKに対する抗体が検出されないMG

重症筋無力症の特徴的な症状は、変動する筋力低下と急激な疲労であり、労作後に最も顕著である。 一方、休息後は状態が改善するか、正常である。

多くの場合、複数の筋群が侵されるが、単巣性（1つの筋群のみ、例えば眼筋のみが侵される）も珍しくない。

最も一般的な症状は以下の通りである：

• 外眼筋脱力

患者さんの約85％において、これが重症筋無力症を示す初期症状であり、複視（複視）、上眼瞼下垂（眼瞼下垂）、またはその両方を併発する。

患者の半数は2年以内にこの型に移行する。

• 口輪筋の筋力低下

嚥下障害、嗄声、発声障害などがみられる。

顔面筋の可動性の障害は、無表情、無表情の原因となります。 頸部筋の障害は、頭部下垂症候群の原因となります。

• 四肢の筋力低下

肩や大腿など、いわゆる近位筋（体の中央に近い筋肉）のいくつかのグループに筋力低下が起こる。 上肢は下肢よりも重篤な影響を受ける。

• 筋無力クリーゼ

筋無力クリーゼはこの疾患の最も重篤な症状である。

肋間筋と横隔膜の運動障害である。

これらの筋肉は息を吸うときに肺を膨らませる働きがありますが、この筋肉が動かないままだと肺が膨らまず、呼吸ができなくなります。

筋無力クリーゼの患者は、人工肺換気が必要な集中治療室に入院しなければならない。

診断は、神経学的検査、症状の詳細な病歴、特異的自己抗体の有無の検査、電気生理学的検査に基づいて行われる。

神経学的検査

筋力の神経学的検査で異常が認められないことがあるが、これは病気の性質が変動的であるためである。

このような場合、筋収縮を繰り返したり、持続させたりすることで筋力低下を示すことがある。 例えば、少なくとも1分間上を見上げると、上眼瞼下垂症が強調される。

一定期間安静にするか、氷嚢テストとも呼ばれる氷を患部の筋群に当てると改善する。

病歴聴取では、感染症、ストレス、疲労の蓄積、薬の服用などについて質問されます。 これらの要因が重症筋無力症の誘因となったり、以前は軽かった症状が悪化したりすることがあります。

血清学的検査

アセチルコリン受容体に対する自己抗体（抗AChR抗体）の有無を調べる血清学的検査は、非常に特異的な検査であり、典型的な臨床所見を有する患者では、事実上診断が確定します。

全身型MGの患者では5分の4の症例で陽性であるが、純粋な眼球型MGの患者では半数でしかない。

残りの約 5-10％の患者は抗MuSK抗体が陽性である。

同じ患者に抗AChR抗体と抗MuSK抗体が認められることは稀である。

これらの抗体のいずれにも陽性でない患者もいます。 これらの患者では他の種類の抗体が検査されることがありますが、これは比較的まれです。 特定の抗体が検出されない患者も一定割合存在します。 これらの患者はいわゆる血清陰性MGです。

電気生理学的検査

この検査は、抗体検査で血清陰性の患者に最も有益であ る。

MGの判定に最もよく用いられる検査は、反復（繰返し） 神経刺激検査と単繊維筋電図検査（SFEMG）である。 両検査とも神経筋板の伝導遅延を評価する。

反復神経刺激試験は、反復神経刺激により神経筋板 のアセチルコリンが枯渇するという原理に基づいてい る。 これにより、電気インパルス伝播の可能性が徐々に 低下する。 少なくとも10％の低下はMGの診断徴候である。

エドロホニウム試験

エドロホニウムは短時間作用型のアセチルコリンエステラーゼ阻害剤である。 アセチルコリンエステラーゼはアセチルコリンを分解する酵素である。 エドロホニウムを投与すると、短期的に神経筋円板内のアセチルコリンの利用可能性が増加する。

この検査は、電気生理学的検査が不可能な眼型MGの 場合、特に有用である。 眼瞼下垂（まぶたが下がる）や複視な どの症状の改善がみられれば、陽性となる。

アイスパック検査

エドロホニウム検査が禁忌の場合は、氷嚢検査を行うことができます。 氷嚢を2～5分間眼に当て、眼瞼下垂の改善を評価します。

ただし、この検査は眼外筋の評価、すなわち複視の評価には適さない。

画像検査法

胸腺腫の評価には、胸部のコンピュータ断層撮影（CT）または磁気共鳴画像法（MRI）を行う。

純粋な眼型のMGの場合は、局所病変を除外するために眼窩および脳のMRIを実施することがある。

その他の検査項目としては、リウマトイド因子（RF）に対する抗核抗体（ANA）および甲状腺機能検査が推奨される。 MGとともに他の自己免疫疾患が存在することもある。

重症筋無力症の鑑別診断には以下が含まれます。

- Lambert-Eaton症候群もまた、変動性の脱力感を特徴とするが、運動により改善する。 これはMGと区別される。

この疾患は通常、原発性悪性腫瘍（最も一般的なものは肺の小細胞癌）によって引き起こされる。

- 海綿静脈洞血栓症は、羞明（光の不耐症）、ケモシス（結膜の腫脹・むくみ）、頭痛などの持続的な眼障害を呈することがある。

通常、突然発症する。

- 脳幹グリオーマは悪性腫瘍であり、嚥下障害、言語障害などの口蓋症状、脱力感、しびれ、平衡感覚障害、けいれん発作を呈する。 症状はMGのように変動せず、永続的である。

また、通常、頭痛や嘔吐などの頭蓋内圧亢進症状を呈する。

- 多発性硬化症はあらゆる神経学的症状を呈し、数時間、 数日、数週間にわたり変動したり、持続したりする。

脱力感、感覚障害、思考障害、行動障害などの症状が現れます。 脱力感は片側性の場合もあれば両側性の場合もあります。

- ボツリヌス中毒は、眼瞼下垂、複視、進行性の脱力、瞳孔異常など、MGの眼型と非常によく似た症状を示す。

患者が蜂蜜や汚染された食物を摂取した履歴が重要である。

- ダニ媒介性疾患は、ダニの唾液に含まれる神経毒によって引き起こされる上行性四肢麻痺、呼吸困難、反射低下によって発現する。

- 多発性筋炎および皮膚筋炎は、MGと同様に近位筋の筋力低下を引き起こす疾患で、通常これらの筋群に疼痛を伴います。

これは筋肉自体の炎症です。

- バセドウ病眼症は、まぶたの締めつけによって症状が現れます。 症状は、眼球構造に対する自己抗体によって引き起こされます。

重症筋無力症は慢性疾患であり、発症後数年間は症状が続く。

このような経過の変動がこの病気の特徴である。

50年前、筋無力クリーゼの死亡率は50〜80％であったが、現在では4.47％と大幅に減少している。

様々な臨床所見、検査所見、画像所見も、筋無力症の予後を決定す る上で重要である。

例えば、二次性全般化のリスクは、発症年齢が遅いこと、アセチルコリン受容体（AChR）抗体価が高いこと、胸腺腫が存在することで増加する。

発症時に眼瞼下垂と複視の両方がある場合は、眼瞼下垂または複視のみの場合と比較して、二次性全般化の可能性が高くなる。

コルチコステロイドやアザチオプリンなどの免疫抑制剤による早期治療は、二次性汎発性のリスクを有意に減少させる。