慢性骨盤痛の原因と治療法は？

慢性骨盤痛症候群とは、前立腺領域、すなわちその周囲の構造や臓器、前立腺そのものに関連する多くの症状を指す。

これらの問題は慢性骨盤痛症候群と名付けられました。

慢性前立腺炎や慢性膵炎と同じです。

名前はさておき、本質を見てみましょう。

解剖学的に、前立腺は人体のどこにあるかというと、膀胱の下部と直接つながっています。 その他の接触部位は、直腸の前部と骨盤底です。

慢性骨盤痛との直接のつながりはここから始まります。

男性の場合、骨盤底は直腸と尿道の閉鎖機構をサポートする役割と、正しい姿勢を保つ役割の2つの機能を担っています。

慢性骨盤痛の病態生理学

骨盤底の第一の機能から明らかな事実が浮かび上がってくる。 膀胱から尿を排出するとき、あるいは直腸から便を排出するとき、この部位は弛緩、つまりリラックスしなければならない。

性交中でさえ、骨盤底の役割は収縮と弛緩のひとつです。

骨盤底の2つ目の主な機能は、姿勢そのものへの関与です。 骨盤底は、体幹、骨盤、そして体内安定システムの筋肉、いわゆるコアを支えています。

男性の場合、排尿の問題により、この部位の活動が低下するよりもむしろ増加する傾向があります。

排尿に関する問題とは、具体的には以下のようなものです：

• 流れが悪い
• 排尿時に腹筋を使う
• 頻尿
• 排尿後の残尿感
• 排便障害
• 勃起不能

これらはすべて、ある種の危険因子に基づいて生じます。

特に、仕事で必要なときにちょっとした用を足す機会がない人に多い。

彼らは排尿すべきときに排尿するのではなく、時間があるときに排尿する。

骨盤底筋を収縮させることで尿を我慢し、排尿するときはたいてい弱い流れになります。 そして、腹筋を使うことで排尿を早めようとします。 これにより、骨盤底筋の緊張が高まります。

慢性骨盤痛の原因について詳しくはこちら。
前立腺炎の分類。
前立腺炎の治療法。

硬くなった骨盤底筋に対して、いわば強制的に排尿が行われると、協調運動障害を発症するリスクが高まります。 これは他の困難と関連しています。

これは排尿が弱く、まるで閉塞物を通過するかのような状態です。 閉塞物は膀胱の下部につながっている尿路に関係します。

これは尿閉、すなわち排尿ができないために膀胱内に尿が貯留することを伴う。

膀胱が満杯のときに尿が貯留するために尿が漏れる逆説性尿漏症が起こる。 時間の経過とともに、炎症、血尿、腎機能低下などの望ましくない合併症が加わる。

この疾患は主に膀胱系で発生し、その後、直腸や生殖器へと進行します。

骨盤痛症候群の原因と定義

原因は完全には明らかではない。

骨盤底筋と生殖器領域の神経支配は脊髄の同じセグメントから発生する。 しかし、この領域の痛みでは、痛みが発生する側を正確に決定することはできない。 骨盤底筋は、例えば脚や背中の筋肉ほど側方化されていない。

その結果、さらなる障害が生じ、原因と結果の閉じたサークルが形成される。

膀胱、尿道、直腸、生殖器などの骨盤内臓器は、同じ神経ネットワークから神経支配を受けている。 したがって、骨盤痛は同じ神経経路につながっている。 多くの場合、これらの症状は前立腺の問題のように見えるが、その原因は別のところにあるかもしれない。

骨盤痛症候群には2つの定義がある。

国際コンチネンス学会（ICS）は、骨盤痛の持続的なエピソードで、下部尿路機能の不全を示唆する症状や腸または性の問題を伴うものと定義している。

この定義は、国際疼痛学会（IASP）が発表した別の定義に基づいている。

慢性骨盤痛とは、骨盤に関連する構造で感じられる悪性でない痛みであり、慢性化する痛みは少なくとも6ヵ月間持続または再発し、心理的・社会的な悪影響を伴うものでなければならない。

罹患者の病態の特異性は、特定の疾患の確実な確認が可能であるかどうかによる。 これは、以下に該当するものでなければならない：

• 全身性-体性、内臓性（内臓を含む）、神経因性障害
• 臓器 - 筋肉、膀胱
• 特定の疾患-膀胱炎（膀胱の炎症）、子宮内膜症、裂肛など。

患者はさまざまな非特異的症状で泌尿器科外来を訪れる。

下腹部、会陰部、睾丸の痛み、鼡径部の痛み、腰部や仙骨部、陰茎への放散痛、排尿痛（いわゆる斜頸）、頻尿、排便時の痛み、直腸の圧迫感などが臨床像に現れることが多い。

性機能障害（性欲減退、勃起障害）が加わることもある。

これらの疾患は外的・内的環境刺激（温度変化、サイクリング、長時間の座位、性交渉、アルコール）に反応することが多い。 心理的影響も一般的である。

これらの問題の影響や持続期間は、患者のQOLを変化させる。

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前立腺炎とその分類

慢性骨盤痛症候群を男性の観点から見ると、最も一般的な原因は前立腺炎です。 単に前立腺の炎症です。

発症率でいえば、ほとんど糖尿病、つまり糖尿病のレベルです。

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前立腺炎の診断には、前立腺の炎症性疾患群が含まれます。 これは前立腺症候群と呼ばれ、その慢性版は慢性骨盤痛と呼ばれます。

人口における前立腺炎の有病率は最大11％です。

前立腺炎は、排尿困難や排尿痛、下腹部や会陰部の痛みを伴う発熱性疾患と定義することができます。 下部尿路の閉塞症状や尿閉と関連して突然発症することがよくあります。 つまり、排尿不能による尿の貯留です。

これは通常、疼痛または前述の閉塞によるものである。

泌尿器感染症に分類される。

米国国立衛生研究所（NIH）の分類によると、4つのグループに分けられます。

下の表は前立腺炎のNIH分類です。

急性前立腺炎

急性前立腺炎は通常、さまざまな細菌によって引き起こされるが、薬剤やその他の理由で免疫力が低下している患者では、マイコバクテリアや真菌も原因菌となる。

これらの感染症は、尿道からの閉塞後、または尿路感染後、逆方向に上昇するパターンで生じることが多い。

また、尿道留置カテーテルを長期間挿入した後にもよくみられる。

臨床像は発熱と腹痛で、排尿がうまくできない。 これは排尿を妨げる制限性疼痛のためである。

その結果、尿閉やその他の関連する困難が生じる。

この場合、入院して複雑な治療を行う必要がある。

直腸診では、前立腺の腫脹と圧痛が認められますが、直腸部に強い痛みがあるため、検査が困難な場合もあります。 触診では下腹部痛を伴います。

治療には抗生物質が使用され、4～6週間続きます。

慢性細菌性前立腺炎

慢性疾患であるため、症状は長く続きます。

このような患者の多くは尿路の炎症を繰り返します。

原因菌は急性型と同じです（大腸菌、腸球菌など）。

病勢がどの段階にあるかによって、臨床像が変化し、急性型のように見えることもあれば、正常のように見えることもあります。

根本的な原因を特定するために、患者を再検査することが重要である。

治療は抗生物質を2週間投与し、減薬後さらに4～6週間投与する傾向があります。

慢性非細菌性前立腺炎

これはまさに冒頭で述べた慢性骨盤痛症候群です。

骨盤の痛み、不快感、性機能障害を伴うもので、慢性のため、持続期間は6ヶ月のうち少なくとも3ヶ月です。

III度Aは炎症性、III度Bは非炎症性です。

症状としては、骨盤周辺の不快感や痛みがあり、しばしば会陰部（肛門周囲）や睾丸、陰茎に限局した痛みがみられます。

多くの場合、下部尿路の炎症に似た症状がみられます。

この病気は長年の我慢が必要なため、患者の心理状態に影響を及ぼすことが多い。 気分や行動の変化によって現れる。

診断の際には、まず尿路の炎症、神経障害、解剖学的異常など、他の病気を除外する必要があります。 同様に重要なのは、小骨盤にあるいわゆるトリガーポイントの検査です。

トリガーポイントとは、様々な理由で筋肉の収縮や弛緩ができなくなった筋鞘の場所である。

最も重要なのは、腹部、外性器、そして直腸（つまり直腸から）検査を行う古典的な泌尿器学的検査である。

直腸周囲の検査は前立腺そのものを調べるだけでなく、直腸括約筋の緊張や収縮力、つまり直腸を収縮させる能力を調べるためにも行われます。

ウロダイナミック検査は、排尿に問題のある患者さんに行われます。 膀胱と尿道の機能状態を評価するために行われ、排尿時のこの部位の圧力を測定します。

検査室での検査としては、尿の培養と顕微鏡検査が主なもので、前立腺や射精液からの分泌物も採取されます。

超音波検査は画像検査として行われますが、排尿障害や射精障害のある患者さんで、特に治療に反応しない場合に必要です。

膀胱鏡検査は、尿路閉塞を発見するための排泄検査法として用いられる。

慢性骨盤痛症候群の治療は、現在のところ、この病気に関する知識不足の影響を受けている。

そのため、それ以上の合併症を起こさずに症状を緩和させることが目的である。

一般的に推奨される方法は以下の通りである：

• パプリカや胡椒などの刺激性の食品を控える。
• ハードアルコールの摂取を控える。
• 長時間の座り仕事やサイクリングは避ける。
• 定期的な運動が重要
• 規則正しい排便の維持と腸障害の治療

薬物療法と薬の選択は、患者の困難に合わせて行う。

すでに炎症がある場合は抗生物質や下部尿路に作用する薬剤を使用し、痛みを和らげる鎮痛薬や抗炎症作用のある消炎鎮痛薬も重要です。

物理的治療は、前立腺の定期的なマッサージが基本です。 週に2～3回、4～6週間行います。

前立腺マッサージを定期的に行うことで、この治療法を用いた患者の3分の2までに好影響がある。

無症候性前立腺炎

この診断では、患者に症状はなく、治療の適応はありません。

III群、すなわち慢性非細菌性前立腺炎または慢性骨盤痛症候群が最も問題となります。

この診断は、主に他の原因を特定することに基づいています。 検査によると、前立腺肥大症（前立腺の肥大）を除外する必要があります。 さらに、他の炎症性疾患、骨盤に伝わる他の部位の痛みの原因、尿路閉塞の原因、神経原性または心因性の原因を除外する必要があります。

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