神経科医へようこそ：神経科外来で最も多い診断

最近、神経内科の外来を予約しようと思っても、待ち時間の長さに驚いたことはないだろうか。 それもそのはず、神経内科医は少なく、病気を抱えた患者は多いのだ。

神経内科医の診察室を覗いて、どのような患者や問題によく遭遇するのかを調べてみた。 神経学的問題の診断と治療は容易ではない。

最も一般的な診断は、急性と慢性に分けられる。

急性の神経学的問題

急性疾患は早急な診断と治療介入が必要である。

神経内科医なら誰でもその警告サインを知っており、早期発見が命を救うことを知っている。

以下のような疾患である。

脳卒中

現代社会において、脳卒中は心臓病や癌に次いで3番目に多い死因です。

脳卒中は虚血性脳卒中と出血性脳卒中に分けられます。

専門的にはイクタスとも呼ばれる。

虚血性脳卒中は、脳組織の特定部位に出血が生じた場合に起こる。 脳は最も酸素を必要とする臓器である。 そのため、貧血は数分しか続かない。 脳細胞は直ちに死滅し、その機能を失う。

酸素と栄養素の血液供給不足は、以下のような場合に起こる：

• 塞栓症、心房細動で心臓の心房から血栓が排出されること。
• 血管攣縮（血管の反射的収縮
• 血管狭窄：血管が狭くなり、血流が制限されること。

早期診断の鍵は、iCMP（虚血性脳卒中）かもしれないと早く気づくことである。

iCMPは、家庭環境において、労作、興奮、動悸の後に突然発症することが多い。 また、睡眠中や起床直後に、気づかないうちに発症することもある。

これらはiCMPの最も一般的な症状です：

• 意識障害
• 頭痛
• めまい
• 筋肉のけいれん
• 突然の手足の筋力低下
• 手足のしびれ、ピリピリ感
• 失明に至る視覚障害
• 目のかすみや目の前の光の刺激
• 複視
• 空間における方向感覚の障害
• 歩行困難
• 口角下垂
• 不明瞭な発語、構音障害、いわゆる喃語（なんご）。
• 質問に対する無意味で不十分な答え
• 筋肉の粗大な震え

私たちは、過去に脳卒中を起こしたことのある人に注意を払うようにしています。 1年以内に別の脳卒中を起こしたことがある場合は、さらにリスクが高くなります。

また、以下のような危険因子を持つ患者には警告を発します：

• 高血圧
• 過体重
• 糖尿病
• 脂質異常症
• 睡眠時無呼吸症候群
• 喫煙
• 女性のホルモン治療（避妊など
• 高年齢
• 脳卒中の家族歴
• アルコール依存症

出血性脳卒中とは、脳内の出血のことです。 血液がたまる場所によって分類されます：

• 硬膜外出血-髄膜の上
• 硬膜下出血-硬膜の下
• くも膜下出血-梨状膜とくも膜の間にある酒管に血液が漏れる、これは大量の動脈性出血です。

脳出血は、頭部外傷、激しい打撲後、激しい運動後、出産後などに起こることがあり、素因がある場合は、くしゃみ、咳、性行為、便圧など、腹腔内圧を上昇させるような通常の動作の際にも起こることがある。

例えば、動脈瘤、すなわち脳の血管の膨らみがあると出血しやすくなります。

耐えがたい頭痛を訴える人、頭が「ポキッ」と鳴るような奇妙な感覚を訴える人、事故後に何度も意識を失った人、虚血性脳卒中の症状がある人などは、警戒が必要である。

脳卒中が疑われる場合、患者は...

脳卒中が疑われる場合は、直ちに神経科医の診察を受け、CTスキャンまたはMRI検査を受ける必要がある。

治療は急性期で、病院の集中治療室に緊急搬送する。

虚血発症から4時間半以内であれば血栓溶解療法を行うことができる。 これは血管を閉塞した血栓を溶解する治療法である。

6時間以内であれば、血栓を機械的に引き抜く血栓除去術を行うことができる。

それ以上時間が経過した場合は対症療法となり、抗血小板療法、血圧治療、血流補助、集中的なリハビリテーションなどが行われる。

TIA - 一過性脳虚血発作

iCMPの症状を経験したが、一過性の神経障害に過ぎなかった場合である。

この場合、不快感は数十分から数時間持続し、その後自然に消失する。 神経学的障害は残らない。 X線学的にも、梗塞巣は認められない。

発生の原理は本格的なiCMPと同じであるが、異なるのは、TIAでは代償機構が早期に生じることである。

これらは、全身圧の平衡化、自然な血栓溶解過程による血栓の溶解、あるいは急性血管閉塞を補う側副血行によって起こる。

患者に障害がなくても、TIAを発症した場合には注意が必要であり、予防的な抗血栓療法や降圧療法、脂質異常症の治療を行う必要がある。

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頭部外傷と脳震盪

重大な頭部外傷は、以下のような最も一般的なメカニズムによって引き起こされる：

• 交通事故
• 銃創
• 歩行者にはねられる
• 労働災害
• スポーツ事故（サイクリング、スキー、スケートなど
• 階段、はしご、ベッド、木からの転落
• 暴行

これらの事故では、以下のような種類の怪我が発生する可能性があります：

• 頭部軟部の損傷
• 頭蓋穹窿および頭蓋底の骨折
• 頭部顔面部の骨折
• 脳包皮損傷
• 脳震盪
• 脳挫傷
• 硬膜外出血
• 硬膜下出血
• 脳内出血

脳震盪は、頭部、顔面、頸部への直接打撃によって引き起こされるが、慣性力が脳領域に伝達される場合は、身体の他の部位への打撃によっても引き起こされる。

脳へのこのような損傷は神経学的障害につながるが、短時間で自然に治る。 脳震盪の急性期には、構造的損傷よりもむしろ機能の変化に起因する。

特徴的な症状は以下の通り：

• 意識障害
• 記憶障害
• 見当識障害、錯乱
• 行動の変化（反応が鈍い、同じ質問を繰り返す、落ち着きがない、内気など）
• 逆行性（事故前）または前向性（事故後）の記憶喪失
• 受傷後2秒以内に起こる昏睡（短時間の硬直から始まり、両側性の、多くの場合非対称性の痙攣が3分まで続く）
• 頭痛とめまい
• 吐き気と嘔吐
• 不眠、急激な疲労
• 光や騒音に対する過敏症

行動障害、パフォーマンスの低下、頭痛、気分障害、不眠症など、これらの症状の一部は、受傷後1～2週間で現れる。 これらの症状は、さまざまな期間持続することがある。

スポーツ選手のように、この回復期間が7～10日続く場合もあれば、普通の人の場合は3～12ヵ月と長く続くこともある。

子供の場合は、回復期間がさらに長くなるリスクが高まります。

脳震盪による頭部外傷を繰り返すと、神経変性疾患である進行性タウオパチー（慢性外傷性脳症とも呼ばれる）を発症する可能性がある。

診断には、受傷歴とそのメカニズム、脳のCTスキャンで構造的変化が認められないこと、特徴的な症状が出現することが必要である。

治療は対症療法であり、患者の経過観察、精神的・身体的安静が必要である。

てんかん発作

生まれて初めてのてんかん発作は、常に適切な検査を受ける必要がある。

てんかん発作は通常、意識不明の劇的な痙攣発作で、筋強直性間代性-強直性の体の痙攣を伴います。

すべてのてんかん発作がてんかんを意味するわけではありません。

発作が誘発されたり、急性の症状を示すこともある。

てんかん発作は、脳卒中や外傷などの急性脳疾患に伴って起こることもあれば、中毒や代謝性疾患などの全身疾患が原因で起こることもあります。

けいれん性失神や非てんかん性心因性発作は、てんかん発作と区別する必要があります。 これらの発作は原因も治療法も異なります。

てんかん発作の症状

• 平常時に突然起こる
• 前兆がある。
• 持続時間は1～2分
• 強直、間代、ミオクロニーけいれん
• 開眼、上転、側転
• 頻脈
• 顔の赤み、場合によっては青み
• 尿漏れ
• 舌を噛む、泡状の血の混じった唾液がにじむ。
• 1～2分間の発作後の混乱

てんかん発作と区別できる痙攣性失神の症状：

• 長時間の立ち仕事、暑い環境、咳、排尿などの特定の状況で起こる。
• 持続時間はわずか10～30秒
• 徐脈と呼ばれる心拍数の低下がみられる。
• 顔は青白く、汗ばんでいる。
• 舌を噛むことは非常にまれである。
• 発作後の混乱は30秒しか続かない。

診断に最も有益なのは

• 血糖値検査
• 炎症パラメータ
• 血算
• 心電図
• 急性期脳CT（後に脳MRIを追加
• 脳波検査
• 毒物学的検査
• 中枢神経系感染症が疑われる場合は、リンパ管検査も行う。

治療を決定する際に最も重要なことは、発作の再発の危険性を判断することである。 発作が散発的に起こっている場合は、予防的治療は必要ない。

再発またはてんかんの存在が疑われる場合、神経科医は抗てんかん薬による予防的治療を開始する。

睡眠不足や不眠、アルコールの過剰摂取、喫煙、ストロボ、過度の精神的ストレスなどの誘発因子の回避からなる養生対策が重要である。

慢性神経疾患

慢性の神経学的問題には忍耐と時間が必要である。

神経科医は定期的に、数カ月、数年と長期にわたって、そしてしばしば患者の生涯にわたって診察する。

定期的な診察と治療の調整には、常に新しい情報とこれらの慢性疾患の治療の最新動向に関する知識が必要である。

これらの疾患の患者は、最大のグループである...

脊椎の痛み

神経学的患者の中で最も多いのは、脊椎に問題を抱える人々である。

体幹を曲げたり、手を後ろに回したりしている人が多く、過度の運動、重い荷物の運搬、風邪、濡れた服でのスポーツ、長時間の移動、シャワー中の不適切な動作、庭仕事などの既往歴がある。

原因はさまざまですが、結果はひとつです。

椎間板の膨隆、または傍椎骨筋の筋痙攣。

これらは激しい痛みを引き起こします。

問題がさらに深刻な場合は、四肢への放散痛を伴うこともある。

頸椎の痛みでは、後頭部や肩甲骨の下、肘や指に痛みが放散します。

腰椎の痛みでは、痛みは鼠径部、臀部、膝下、小指、親指などの下肢に放散する。

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客観的な神経学的検査に加え、脊椎のCTスキャンやMRI検査を受けることになるかもしれません。 検査の結果、大きな椎間板ヘルニアが見つかり、問題が続くようであれば、入院の準備をしましょう。

外来では、メタミゾールなどの鎮痛剤、ジクロフェナクなどの消炎鎮痛剤、グアイフェネシンなどの筋弛緩剤、マグネシウムなどで治療します。 急性期の痛みが少し落ち着いた後は、理学療法やリハビリを避けては通れません。

頭痛

一般医による診察の後、患者は神経科医に紹介され、診察を受けます。

神経科医は、急性の痛みなのか、頭痛によって現れる全身疾患なのかを評価します。

この2つの原因が除外された後は、片頭痛、群発頭痛、緊張型頭痛が主な原因となることが多い。 これらは、特に予防的治療によって長期的に治療される。

一次性頭痛ではない可能性を示唆する症状

• 外傷
• 進行中の副鼻腔炎
• 中耳炎
• 虫刺され頭痛
• 患者が経験したことのない耐え難い激痛
• 発熱、眠気、肩こり、髄膜症状を伴う痛み
• 悪性腫瘍を伴う頭痛
• HIV陽性
• 眼症状、複視
• 抗凝固療法中の患者の頭痛

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神経変性疾患

神経変性疾患には以下が含まれる：

• アルツハイマー病（AD）およびその他の認知症
• パーキンソン病（PD）およびPD関連疾患
• プリオン病
• 運動ニューロン疾患（MND）
• ハンチントン病（HD）
• 脊髄性脳失調症（SCA）
• 脊髄性筋萎縮症（SMA）
• 筋萎縮性側索硬化症（ALS）

これらの疾患の共通点は、神経細胞が徐々に変性し死滅していくことである。 この過程は脳の特定の部位で徐々に起こる。 この変性が起こる部位によって、これらの疾患は異なる亜型に分けられる。

これらの神経変性疾患のメカニズムは様々であるが、共通の特徴がある。 例えば、すべての症例で「タンパク質の凝集」、すなわち脳内にある種のタンパク質（アルツハイマー病のアミロイドなど）が異常に蓄積する。

例えば、パーキンソン病ではドーパミン細胞、ALSやハンチントン病では運動神経細胞が影響を受ける。

その他の発症の危険因子としては以下が挙げられる：

• 酸化ストレス
• 炎症プロセス
• 細胞死」またはアポトーシス

診断は、臨床検査、副臨床検査、遺伝子検査に基づいて行われ、タンパク質や核酸の巨視的および顕微鏡的分析が良好であった場合にのみ確定診断となる。

現在、神経細胞の変性を遅らせたり、止めたり、予防したりする新しい治療法がいくつか出てきている。 例えば、変性した細胞を置き換えるための細胞移植などが試みられている。

残存細胞の生存率を向上させる成長因子の使用や、炎症反応と細胞の変性を抑制する免疫療法も成功する可能性がある。

神経障害

これらの疾患は、一般開業医や神経内科医の外来でよくみられる問題であり、痛みを伴う疾患である。

痛みは慢性的で、鎮痛剤では対処できない。

神経障害性疼痛は、以下のような不快な感覚を伴う傾向がある：

• 知覚異常-手足のしびれ、ピリピリ感、異常感覚。
• 感覚異常 - 正常な触覚が不快なものとして知覚される。
• アロディニア（異痛症）-触ると痛いと感じるが、通常は痛みを感じない。
• 痛覚過敏 - 痛覚刺激に対する感受性が亢進する。

これらの痛みや症状は、末梢神経線維の損傷や機能障害の結果として生じる。

したがって、神経障害の原因はさまざまであり、特に全身性の慢性疾患では、以下のような神経障害が併発する：

• 代謝性神経障害-糖尿病、甲状腺機能低下症、肝障害、腎不全、ビタミンB12欠乏症。
• 中毒性神経障害-アルコール中毒
• 感染性および炎症性神経障害-ライム病、梅毒、多発性硬化症
• 自己免疫性神経障害
• 腫瘍随伴性神経障害-悪性疾患
• 圧迫性神経障害-椎間板ヘルニア
• 遺伝性神経障害-ファブリー病
• 臓器不全における神経障害

神経障害は広範な疾患群であり、多くのサブタイプに分類される。

基本的な単純分類は、障害の程度に基づいて以下のように分けられる：

• 多発性神経炎
• 単神経炎
• 局所神経障害

神経障害の診断にはいくつかの検査がある：

• 併存疾患、服用薬、家族歴、有害物質に重点を置いた詳細な病歴聴取。
• 神経学的客観的検査では、主に萎縮性皮膚変化、筋力低下、関節変形、腱-骨反射の欠如を認める。
• 筋電図検査により、臨床的に症状のない神経障害が見つかることもある。
• 炎症性、自己免疫性、悪性の原因が疑われる場合は、酒類検査を行う。

神経障害の治療には時間がかかり、患者と治療者の忍耐が必要である。

神経障害性疼痛患者の4分の1までが必要な治療を受けておらず、3分の2以上が誤った治療を受けている。

最も効果的な薬剤は抗うつ薬、抗てんかん薬、オピオイドである。

第一選択薬としては、デュロキセチン、プレガバリン、三環系抗うつ薬、第二選択薬としては、カルバマゼピン、ガバペンチン、トラマドール、ベンラファキシンなどが広く使われている。