尿に血が混じる。 このような病気の症状として予想されることはないだろう。

尿に血が混じることは、しばしば人々を恐怖に陥れる。 その原因はさまざまである。 病気、事故、ある種の薬物の使用などである。 どのような場合に恐れる必要があり、どのような場合に杞憂となるのだろうか？

血尿とは何ですか？

血尿とは、尿中に血液が混じることです。 血尿はさまざまな病気の徴候です。 血尿が泌尿器系の病気だけに起こると思ったら大間違いです。 最初に血尿に接する腎臓内科医や開業医でさえ、その本当の原因を見分けるのは難しいことがよくあります。 原因不明のままであることもよくあります。

尿中の血液は、赤血球のほか、赤血球の円柱、タンパク質、膿、細菌などが尿サンプルに含まれる分離型と複合型がある。

赤血球が変形している病気もあります。 これらの事実は、他の検査とともに、医師がその有無によって考えられる原因を絞り込み、鑑別診断に役立ちます。 正しい診断は、原因疾患の治療を進める上で重要です。

尿中の血液量による血尿の分類

血尿は肉眼で見ることができるだけでなく、検尿によって偶然発見されることもあります。

血液が尿中に一定量含まれることは病的な現象ではなく、その量が基準値を超えると病的な現象になります。

巨視的血尿

顕微鏡的血尿とは、肉眼で確認できる血尿のことです。 尿の色が鮮やかな赤色から肉色を経て褐色に変化します。 重篤な状態では、血の凝固物（血の塊）まで排尿されることもあります。 血尿は、尿中の赤血球の数が多いことを意味します。 尿1リットル中に1ミリリットル以上の血液が混じっていれば観察できます。

顕微鏡的血尿

顕微鏡的血尿は赤血球尿とも呼ばれます。 目に見えないため、通常は予防検診などの何気ない検査で発見されます。 尿沈渣の顕微鏡検査やペーパーインジケータ法で発見されます。 通常は無症状で、患者に不快感を与えないこともあります。

尿に血が混じっている場合、どのような病気が隠れているのでしょうか？

血尿は泌尿器系の病気だけに起こるというわけではありません。 もちろん、泌尿器系の病気でも血尿が現れることがありますが、それだけではありません。 他の一般的な病気でも血尿は起こります。 血尿は、血尿が起こる真の原因がどこにあるかによって、3つの基本的なカテゴリーに分けられます。

腎前性血尿

腎前性血尿とは、腎臓の手前（腎前）に病変があることを意味します。 腎臓や泌尿器系の疾患とは関係のない疾患をここに分類します。

血尿が多くの症状の一つである一般的な全身疾患が含まれます。 これらの疾患のほとんどは死亡率の高い非常に重篤な疾患であり、血尿はその症状の一つに過ぎません。 予後を考えると、血尿は無視できる症状です。

血球系疾患

• 血友病は遺伝性の出血性疾患である。 具体的には、血栓の形成に不可欠な凝固因子VIIIとIXが欠損しているため、過剰な出血が起こる。 重篤な出血から生命を脅かす出血は、些細な外傷によって引き起こされることもある。 しかし、患者は明らかな原因がなくても出血することがある。
• 自己免疫性溶血性貧血は自己免疫疾患である。 その原因はまだ解明されていない。 遺伝的に決定され、不特定の感染症によって誘発されると考えられている。 この疾患の基本は、細胞そのもの、すなわち赤血球を攻撃する自己抗体の影響による赤血球の過剰な破壊である。
• 血小板が十分に形成されなかったり、早期に死滅したりすると、血小板減少症と呼ばれる状態になる。 原因はこの場合も自己抗体の形成であり、引き金となるのはさまざまな感染症（上気道感染、EBVウイルス、おたふくかぜ、まれには水痘など）である。 急性型は主に小児にみられ、慢性型は成人に典型的である。 皮下組織や臓器への過剰な出血によって現れ、血液は尿中にも認められる。

腫瘍性疾患

• 先進国で最も一般的な癌は白血病である。 白血病は血液の悪性疾患であり、白血球が増殖して骨髄に蓄積する。 白血球の多くは未熟な状態である。 白血球が蓄積すると血液の産生が抑制される。 この疾患の典型的な症状の一つは過剰な出血である。
• ホジキンリンパ腫はリンパ節のがんで、この悪性プロセスの主な原因です。 正確な原因はまだ不明です。 主にリンパ節を侵し、他の臓器に転移することがあります。 患者の約10～15％は骨髄に転移があり、腫瘍は造血系に直接影響し、白血病と同様の症状を示します。

感染症

• 麻疹はモービルウイルスによって引き起こされる感染症である。 感染力が強いため、報告義務や検疫措置の対象となる。 皮膚に典型的な発疹、口蓋にKoplik斑を呈する。 合併症なく経過することもあるが、粘膜出血などの重篤な症状に遭遇することもある。 尿中に赤血球数の上昇も認められる。
• ジフテリア（diphtheria）：扁桃腺、咽頭、時には鼻、皮膚、結膜に炎症が起こる。 抗生物質による治療が発見される以前は死亡率が高かった。 しかし、現在でも合併症は非常に多い。 ほとんどの場合、軟口蓋の麻痺、他の臓器への二次感染、そして最後には血尿を伴う腎障害である。
• 血尿を伴う腎炎から腎不全は猩紅熱の合併症として起こりやすく、1週間から1ヵ月程度で病気そのものが落ち着いた後に起こります。 腎移植の対象となるまで透析が必要となる特に危険な合併症で、両側が侵されると死に至ることもあります。

その他の疾患と原因

• 高尿酸血症は、尿酸産生の増加、排泄の減少、またはこれらの複合的な要因によって特徴づけられる疾患であり、その原因としては、食生活の乱れ、特定の薬剤への曝露、放射線、中毒、糖尿病、乾癬、ARDSなどの特定の疾患が挙げられる。
• ビタミン欠乏症（CとK） - ビタミン欠乏症は、サプリメントが普及した現在では散発的である。 ビタミンC欠乏症の場合、壊血病と呼ばれる病気（昔は船乗りによく見られたが、現在ではほとんど見られなくなった）が起こる可能性がある。 これは骨や歯の軟化、歯茎や粘膜の出血によって現れる。 ビタミンKは凝固に重要な役割を果たしており、欠乏すると凝固力が低下し、出血しやすくなる。
• 薬剤はさまざまな病気に効きますが、その効き目には期限があります。 薬剤は肝臓と腎臓から排泄されます。 薬剤の過剰使用は腎臓にダメージを与え、血尿を引き起こします。 薬剤性血尿は、主に抗生物質治療、細胞強化薬や消炎鎮痛薬による治療で起こります。 また、血液に直接作用する薬剤には抗凝固薬があります。 これらは血栓症や肺塞栓症の予防、急性心筋梗塞や外傷後に使用されます。

腎血尿

腎臓とその構成要素に直接影響を及ぼす何らかの疾患や病理学的過程による尿中の血尿です。 腎臓の損傷は、炎症過程、腫瘍の増殖、あるいは閉塞、それに伴う腎実質への圧迫（例えば、コンクリーション）などによって引き起こされます。

• 糸球体腎炎は糸球体の炎症性疾患です。 糸球体とは腎臓の中にある微小な組織で、小さな棍棒のような形をしており、血液の濾過を担っています。 尿はこの部分で形成されます。 炎症の場合、多くは溶連菌感染によって、血液が新しく形成された尿に流れ込みます。 糸球体腎炎は急性または慢性で、放置すると糸球体の瘢痕化や腎不全を引き起こします。
• 腎盂腎炎は、腎盂と腎臓が炎症を起こすことで発症します。 体内の他の部位から血液経路で腎臓に侵入した細菌が原因です。 また、膀胱が炎症を起こしている場合など、上行性経路で腎臓に広がることもあります。 通常は片側の腎臓が不均等に侵されますが、両側性であることもあります。 患者は排尿時に痛みを感じ、灼熱感を伴う排尿が多くなり、尿中には血液や細菌が混じります。
• ウロポエチン系の障害によって尿が停滞し、圧力がかかると、腎臓の空洞が拡張する。 このような拡張は水腎症と呼ばれる。 水腎症は先天性の場合もある。 まれに腎血管の異常があるフラレアイ症候群（発見者にちなんで命名）がある。 このような異常は腎痛（腎臓の痛み）や血尿の原因となる。
• 腎毒性薬剤（抗生物質、化学療法剤、ヨード造影剤）の作用や腎尿細管の虚血により、腎壊死が起こる。 これは間質性尿細管障害であり、その後に尿細管壊死が起こる。
• 多発性嚢胞腎は、腎臓の組織に嚢胞が多発する病気です。 親から子へと受け継がれる比較的一般的な遺伝病です。 主に小児に発症する劣性型が知られています。 このタイプでは、腎臓に小さな嚢胞が多数形成され、腎不全に至ります。 もう1つのタイプは優性型多発性嚢胞腎です。 このタイプでは、嚢胞の数は少なく、大きく、その圧力が腎臓の破壊を引き起こします。 劣性型ほど進行性ではなく、腎不全に至るまでの期間が長くなります。
• 腎腫瘍は、腎臓の細胞が無秩序に増殖し始めると発生します。 最も一般的な腎腫瘍は腺癌です。 小児では、いわゆるウィルムス腫瘍はあまりみられません。 腎腫瘍は成長し、健康な組織を圧迫します。 血管を損傷し、出血することがあります。 血液は尿に漏れます。 この状態は通常、激しい痛みや他の腎臓合併症を伴います。 早期に診断されれば、治療が可能です。 後期になると、腎不全になる危険性があります。
• 腎損傷は、外傷によって腎実質が破裂し、腎臓に出血する非常に一般的な原因です。 交通事故、高所からの転落、身体的暴行、後腹膜（脊椎の腰椎部分）を狙った打撃などで起こります。 血液は腎臓から尿路、膀胱に入り、尿道を通って尿と一緒に排出されます。

腎後血尿

腎臓以外の泌尿器系の病気に伴うもので、尿路や膀胱の病気もこの範疇に含まれます。 多くの場合、さまざまな炎症が起こり、その結果、血尿が出ます。 次に、尿路のコンクリーメント、腫瘍、最後に事故があります。

• 膀胱炎は膀胱の炎症で、主に女性に多く、細菌感染によって起こります。 頻尿や尿意切迫感によって症状が現れます。 排尿時に灼熱痛を感じ、尿の量が少なくなります。 尿中に巨視的血尿が見られることがあります。 膿や細菌が見られることもあります。
• 尿路結石症は、尿路内にシュウ酸カルシウム（茎を形成する物質）または尿石が存在する状態です。 尿石（腎結石）の大きさはさまざまです。 一カ所に安定していることもあれば、移動することもあります。 小さな結石は排尿することができますが、大きな結石は手術で摘出します。いくつかの治療法があります。 尿石は、主に排尿時に痛みを感じ、排尿できないという排尿障害を引き起こします。 重症例では、完全な尿閉を引き起こします。
• 尿路閉塞は、尿路腫瘍によっても引き起こされます。 症状は、腫瘍が排尿できないことを除けば、腎結石と似ています。 腫瘍が大きくなるにつれて、閉塞と周辺組織の圧迫が増し、その結果、うずくような痛みが生じ、血管が閉塞すると、巨視的なレベルで尿に血が混じるようになります。
• 膀胱腫瘍は、尿路系の悪性疾患の中で最も一般的なものの1つです。 一般的に、巨視的血尿の最も一般的な原因です。 また、下腹部痛、膀胱の膨満感、後期には頻回の尿意切迫感、さらには排尿不能を呈します。 いくつかのタイプが知られています。
• 尿路および膀胱の損傷は、いずれかの部分が損傷または破裂した場合に出血を生じる。 これらは通常、より大きな力を伴う損傷である。
• 健康な人では1日に約13万個の赤血球が尿中に排泄されます。 労作によって赤血球の排泄が増加します。 これは労作後血尿と呼ばれます。 過労を伴うスポーツ選手に多くみられます。 しばらく休むと自然に消失します。 病的なものではありません。 出血の原因は腎臓に直接起こるか、尿路に起こるかのいずれかです。