血液中毒（敗血症）とはどのような症状で、どのように進行するのか？

敗血症、あるいは血液中毒は、死亡率の高い重篤な疾患、あるいは重篤な合併症と考えられている。

敗血症は主に感染に対する全身の炎症反応であるため、特定の状況下では臓器障害や機能不全を引き起こす身体の自然な防御機構であることに注意すべきである。

敗血症は、指の擦り傷、動物に噛まれた、錆びた釘を踏んだなど、一見軽微な感染症でも起こりうる。また、傷口が二次的に感染することもある。

興味深い：全身性炎症反応症候群 SIRS（全身性炎症反応症候群）とは、様々な障害に対する生体の炎症反応のことである。これらは基本的に2つのカテゴリー、すなわち感染由来の障害と非感染由来の障害に分けられる。非感染由来の障害（熱傷、重度の外傷、羊水塞栓症）はSIRSを引き起こすが、敗血症を引き起こさない。感染由来の障害（ウイルス、細菌、リケッチア、酵母、寄生虫）は、SIRSのサブカテゴリーである敗血症を引き起こす。

敗血症の発生率と死亡率

血液中毒は世界中で年間3,000万人が罹患しており、その発生率は抗生物質治療に対する耐性菌のために年々増加している。

このような患者の大半は65歳以上の高齢者、免疫疾患やその他の重篤な診断（糖尿病、癌）を有する患者、入院患者である。この場合、感染は院内感染（病院内感染）である。

敗血症による死亡率は高く、いくつかの要因によって異なります：

若い健康な人では15
入院中に敗血症を発症した患者では28％。
敗血症性ショックを発症した敗血症患者では40～60％。
リスクのある患者ではほぼ100％（免疫疾患、重篤な癌）

敗血症による死亡率はもっと高いと思われるが、基礎疾患が死因として挙げられることもあるので、最終的な数字には偏りがあるかもしれない。

死亡率は主に敗血症の原因（感染因子）、早期診断と早期治療開始、患者の年齢と全身状態に左右される。

敗血症の定義

敗血症、敗血症性貧血、敗血症は、一般に血液中毒とも呼ばれ、生命を脅かす臓器機能障害である。感染に対するヒトの免疫系の不十分な反応によって引き起こされる。

簡単に言えば、微生物の存在に対する身体の重篤な防御反応、あるいは通常無菌である臓器や器官に微生物が侵入したことに対する身体の反応である。

典型的な炎症症状を伴う炎症機構の過剰な活性化を伴う。

興味深いことに、敗血症の語源はギリシャ語で腐敗を意味するsepsis、sepoである。この名称は、敗血症によって引き起こされる体内の実際の過程（組織死-壊死）を表している。

敗血症の病態生理

例えば、腹腔内の化膿性膿瘍や感染症、感染した手術創、肺の炎症プロセス、泌尿器科や婦人科の感染症などである。

病変部に存在する微生物はさまざまで、細菌（ブドウ球菌、連鎖球菌、エシェリヒア）であることが多く、酵母（カンジダ）感染もしばしばみられる。ウイルス、リケッチア、寄生虫であることは少ない。

興味深いことに、どんな微生物にも敗血症を引き起こす能力があるが、その程度は微生物の表面構造（酵素、毒素）の反応性によって決まる。実際には、血液中毒を引き起こすという点で、より危険な微生物もいるということである。例えば、グラム陽性のブドウ球菌や腸球菌、グラム陰性の大腸菌、腸内細菌、クレブシエラなどである。

血液中毒は、感染源から血液中に微生物が繰り返し、あるいは持続的に排出されることによって起こります（菌血症と呼ばれます）。その後、全身に広がります。

感染すると免疫システムはどうなるのか？

免疫システムは微生物の分子構造を認識することができる。
微生物が認識されると、自然な防御反応、すなわちメディエーター、炎症促進物質、抗炎症物質の産生を伴う炎症反応が引き起こされる。
血液凝固を調節する特定のタンパク質が活性化される。

敗血症では免疫系に何が起こるのか？

シグナル物質による炎症プロセスの調節が阻害される。
血管壁が損傷し、血管壁の張力を調節する機能が失われるため、血圧が低下する。
血液凝固に影響する特定のタンパク質が過剰に存在する（凝固、線溶、補体）。
凝固活性が病的に亢進し、いわゆる播種性血管内凝固症候群（DIC）となり、血栓が形成される。
微小循環の機能不全が心筋の損傷をもたらす。
肺の損傷と急性呼吸窮迫症候群（ARDS）により肺不全に至る。
徐々に体内の他の臓器（腎臓、肝臓、腸）の機能が低下し、MODS（多臓器不全症候群）と呼ばれる。

敗血症はどのように現れるのか？

敗血症は、感染による非特異的な症状（発熱、震え、血圧低下、めまい、発汗、脱力感）によって初期症状が現れます。そのため、診断には血液検査による検査結果が重要です。

臓器機能障害が発生し、血液検査の結果に基づいて初めて症状が明らかになる。

敗血症、敗血症性ショックの症状と病期

敗血症には3つの病期がある。

第1段階-敗血症は患者の生存という点で非常に重要である。第1段階で診断がつき、正しい抗生物質治療が行われれば、患者は生存できる可能性が高い。

ステージ2 - 重症敗血症、状態は重篤で、生命の可能性はほぼ50％減少する。

最後の...

ステージ3-敗血症性ショックは、ほぼ100％の死亡率を意味する（ショックはさらに軽症、温症、寒症に分けられる）。

ショックに関する一般的な情報

敗血症の病期

ステージ1敗血症	第2期敗血症	第3期敗血症
敗血症	重症敗血症	敗血症性ショック（初期および後期-難治性）
体内感染が全身性の炎症反応を引き起こしている。	臓器機能障害を伴う炎症反応	体が感染と闘えなくなり、臓器が機能不全に陥る。
疲労、脱力感、倦怠感 38℃以上の発熱、または36℃以下の微熱触ると温かい皮膚顔の発赤悪寒、震え過度の発汗吐き気、嘔吐低血圧心拍数90回/分呼吸数15回/分以上	著しい脱力感、倦怠感傾眠、眠気錯乱 38℃の発熱、または36℃以下の微熱顔面蒼白皮膚の冷え呼吸困難呼吸数20回/分以上心拍数100回/分以上低血圧利尿低下（腎機能障害）	著しい脱力感、倦怠感錯乱、見当識障害 38℃の発熱、または36℃以下の微熱傾眠、いびき、昏睡顔面蒼白、両耳チアノーゼ承認冷たい、しめった皮膚霜降り状の皮膚呼吸困難呼吸数心拍数輸液療法に反応しない超低血圧 MODSの徴候死亡

敗血症の経過と敗血症性ショックへの移行

微生物の侵入後、人体はこれらの病原体と戦う。自然な防御反応、すなわち炎症が起こる。

感染に対する不適切で過剰な反応は軽症敗血症と呼ばれる。
脱力感、疲労感、体温上昇、震え、悪寒、発汗、呼吸の速さなどの症状が現れます。
重症の敗血症は、それまでの症状が悪化し、特に心拍数の増加や呼吸の速さが顕著になります。
感染症との闘いに失敗すると、敗血症性ショックの初期段階に進みます。これは血管拡張（血管の拡張）、血圧の低下によって現れます。その代償として、できるだけ早く重要な臓器に血液を送るために心臓の動きが加速されます。
初期のショックは急速に重症の敗血症性ショック（温熱性ショック）に発展し、臓器機能障害の顕著な徴候がみられる。
例えば、腎機能障害による尿量の減少、最大で完全な無尿（尿量の停止）が典型的な症状である。あるいは、血管の透過性（透過性）の亢進により、患者の精神状態が変化することもある。
重症敗血症性ショックの最終段階は低温ショックである。低灌流（血管を通る血流の減少）と血管内の血液量の全般的減少の結果、心臓への血液供給が障害され、代謝性アシドーシス（高酸血症）が起こる。患者の皮膚は冷たく、しめつけられ、客観的には地図状である。心拍数は高く、血圧は著しく低く、測定不能でさえある。脈拍はかすかに触知できる。患者は混乱し、意識を失い、死に至る。

診断と治療

特に敗血症の初期には、臨床検査値が診断に重要な役割を果たす。

病歴は感染様式を明らかにするものであり、補助的なものである。

敗血症の診断に重要な臨床検査値

検査項目は敗血症の診断において非常に重要であり、これらの項目に基づいて確定診断がなされ、正しい治療が開始される。

検査結果は診断だけでなく、原因物質も明らかにする。

抗生物質による治療が迅速に開始されれば、患者の容態を大きく好転させることが可能である。

敗血症の検査パラメータ

酸素-血中酸素濃度の低下
グルコース-血糖値の正常値以上の上昇-非糖尿病患者で6.6mmol/l以上
白血球-12,000/mm3以上、4,000/mm3未満、または血清中に未熟白血球が10%以上存在する。
血小板-血小板数100,000/ml未満
出血性疾患 - INRが1.5秒以上、またはaPTTが60秒以上。
クレアチニンと尿素-正常値を超える増加
ビリルビン-血液中の黄色色素濃度の上昇
ナトリウム-血中ナトリウム濃度の低下
カリウム-血中カリウム濃度の上昇
サイロキシンおよびチロシン-血液中の甲状腺ホルモン濃度の低下
乳酸-血液中の乳酸濃度の上昇
その他 - 血中の特定のタンパク質やメディエーター濃度の上昇（C反応性タンパク質、プロカルシトニン、インターロイキン6、プレセプシン）

敗血症患者の治療法

敗血症患者の治療は4つの基本的な柱からなる。

最も重要な柱は抗菌薬療法（通常は抗生物質）の開始である。同様に重要なのは、血行動態、呼吸、代謝のサポートと治療である。

抗菌薬療法 - 抗菌薬やその他の抗菌薬による治療をできるだけ早く開始する。病原体（細菌種）が同定されれば、的を絞った抗菌薬療法を開始する。検査結果がまだ得られていない場合は、非特異的な広域抗菌薬療法を推奨する。重症例では、これらの薬剤を2種類以上組み合わせて投与する。
血行動態の補助（循環補助）-敗血症や敗血症性ショックの治療では、輸液療法、すなわち低ボラ血症やショックの治療が非常に重要である。血流中の血液量が不足している。標準として、最初の3時間は少なくとも30ml/kgの晶質溶液を投与する。その後、輸液の量は血行動態に依存する。維持量の輸液（注入器/輸液ポンプによる持続投与）も適切である。輸液療法が不十分な場合、または輸液療法に対する反応が悪い場合は、血圧を上昇させ、灌流を維持するために血管圧亢進薬で治療を補う。イオノトロピン系薬剤としては、ドブタミン、ドパミン、アドレナリンなどがある。
呼吸器サポート - 臓器や臓器系への血液供給不足は、栄養不足だけでなく酸素不足も意味する。臓器は酸素欠乏に対して、虚血、拒絶反応、機能低下によって極めて迅速に反応する。呼吸器サポートには、輸液や薬物による血行動態サポートだけでなく、酸素の投与/吸入も含まれる。重症例では、呼吸不全のために挿管や人工肺換気が必要となる。
代謝支持-代謝異常では代謝調節が重要であり、これも検査結果によって示される。これらに基づいて体内環境がモニターされ、個々のパラメータが調節される。

小児の敗血症

小児の敗血症は非常に深刻であり、別の章に分ける。小児は敗血症の最も高いリスクグループの一つである。

年長児では、敗血症は成人と同様に進行する。

ヒント：子どもは大人のミニチュアではありません！何が違うのですか？

敗血症は新生児の生命を脅かす疾患である

新生児はまだ免疫力が発達していないため、感染症にかかりやすく、特に敗血症になると大人ほど対処の仕方がわかりません。

新生児の敗血症の内訳

	初期敗血症	後期敗血症
感染時期	生後3日以内に発症	出生後3日以降に発症
感染部位	赤ちゃんが子宮内で感染する（子宮内感染）出産時に感染	出生後に感染する（子宮外感染）
感染経路	胎盤を介した血液感染（病気の母親から胎児へ）羊水から（出生時の吸入による）糞便から（出産時の吸入）出産時の傷害によるもの出産時の感染（口、鼻からの感染）	他の病人からの感染（母親、他の新生児、スタッフ）手術中（臍帯カテーテル、吸引、カニューレ挿入）汚染されたものを介して（吸引器、手袋）出産後の怪我（ひっかき傷、裂傷）家庭環境の不衛生（社会的弱者）

初期の新生児敗血症では、多くの場合、病気の母親から（血液によって）、あるいは感染した羊水から乳児が感染します。頻度が少ないのは、出産時に傷ついて感染した場合です。このような感染様式は異所性損傷と呼ばれます。しかし、このようなことが起こるのはまれで、通常は複雑な出産（逆子出産、へその緒を首に巻きつける）のみです。

後期敗血症は出産とは関係なく、その後、病気の親族から、病棟の他の新生児から、スタッフから、臍帯カテーテル挿入中、不注意な吸引中、静脈カニューレ挿入中などに感染します。

新生児における敗血症の症状：

逆説的だが、体温低下。
皮膚の蒼白から灰色の変色。
新生児の体の霜降り模様
急速な呼吸
短期呼吸停止（無呼吸休止）、呼吸停止
無関心（アパシー）、傾眠、意識障害
消化不良
排泄障害（尿量の減少）
臨床検査値の変化

年長児の敗血症

年長児では、敗血症とショックは成人と同様に進行する。

しかし、3歳未満の小児では、新生児期と重なりやすい面がある。

新生児と3歳未満の小児は、この診断における重篤な呼吸困難を共有している。このような小児は、敗血症とショックでは低灌流によって引き起こされる酸素欠乏に非常に弱い。彼らは通常、呼吸不全で死亡する。

したがって、幼児では呼吸の維持と体内の十分な酸素化が最も重要である。

興味深い：急性呼吸窮迫症候群（ARDS）は小児呼吸窮迫症候群とも呼ばれ、小児の敗血症性ショックで高頻度に発症する。深刻な合併症であり、呼吸の促進や速度低下、うなり声（音声内視鏡なしでも聞こえる呼吸の病的現象）、呼吸時の後退（呼吸補助筋の関与）、喉頭収縮（呼吸時の胸部や腹部の動き）、チアノーゼ（四肢の青色化）などがみられる。